Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к правилам
обработки персональных данных

                            ТИПОВАЯ ФОРМА

            согласия на обработку персональных данных

   с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным в

    органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и

                   медицинское страхование работников

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия ______ номер ________ выдан "___" _______________ ______ г.

               (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                     (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  своей  волей  и  в  своем  интересе  с   целью

_________________________________________________________________________

    (реализации права на труд, права избирать и быть избранным в

   органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и

_________________________________________________________________________

                  медицинское страхование работников)

даю  согласие  оператору - администрации   муниципального   образования -

Пителинский муниципальный район 391630, Рязанская область, р.п. Пителино,

пл. Советская, дом 8 на автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных  данных  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных. А именно:

1) анкетные и  биографические  данные  гражданина,  включая  адрес  места

жительства и проживания;

2) паспортные данные или данные иного документа удостоверяющего  личность

и гражданство, включая серию, номер, дату  выдачи,  наименование  органа,

выдавшего документ);

3) сведения об образовании, квалификации и о наличии  специальных  знаний

или специальной подготовки;

4) сведения о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой  должности,

трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

5) сведения о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте работы

или учебы членов семьи;

6) сведения  о  состоянии  здоровья  и  наличии  заболеваний  (когда  это

необходимо в случаях, установленных законом);

7) сведения об отношении к воинской обязанности;

8) сведения о доходах и обязательствах имущественного  характера,  в  том

числе членов семьи;

9) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

10) сведения о номере и серии страхового  свидетельства  государственного

пенсионного страхования;

11) сведения о социальных льготах и о социальном статусе.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны,  то

я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых

источников и способов получения персональных данных,  также  должно  быть

получено на это согласие.

Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,   связанные   с   обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в  любое

время  отозвать  свое   согласие   путем   направления   соответствующего

письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания  и  действует  в  течение

неопределенного срока до достижения цели  обработки  персональных  данных

или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

       (дата)              (подпись)         (расшифровка подписи)