Приложение N 3. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к решению

Совета депутатов

от 03 сентября 2009 г. N 46

Заявление
на получение разрешения
для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  улиц и т.д., через

которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на _______ перевозок по маршруту с ________ по ____________

на срок с ________________ по _______________ без ограничения числа

перевозок

Категория груза _____

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ и т.д., м

нагрузки на оси ____________________________,т

полная масса ______ м

габариты: длина ______ м. ширина ______ м. высота ________ м

радиус поворота с грузом ________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______ км/ч

Вид сопровождения ____________________________________________

Схема   автопоезда   (заполняется   для   автотранспортных  средств

категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,

количество   осей  и  колес  на  них,  их  взаимное   расположение,

распределение нагрузки по осям  и  на  отдельные  колеса  с  учетом

возможного   неравномерного   распределения   нагрузки,    габариты

транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку ___________________________________________

Дата подачи заявки _______________

м.п.