Приложение N 2. Форма для составления заявки на МИБП на 2011 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Минздрава Рязанской области

от 2 февраля 2010 г. N 67

Форма для составления заявки на МИБП на 2011 год

NN пп	Наименование МИБП (Приложение N 1)	Ед. изм (Приложение N 1)	Остаток на 01.01.2009 г.	Получено в 2009 г.	Остаток на 01.01.2010 г.		Заявка на 2011 г.	План вакцинации лицах на 2010 г.	Кратность введения препарата	План ревакцинации в лицах на 2010 г.	К-во прививок в 2010 г. Итого	Расход вакцины на 1 прививку	Расчетное потребное к-во вакцины на 2010 г.
					Кол-во	Срок годности
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Расчетный переходящий остаток на 01.01.2011 г.	План вакцинации на 2011 г.	Кратность введения	План ревакцинации на 2011 г.	К-во прививок в 2011 г.	Расход вакцины на 1 прививку	Расчетное потребное к-во вакцины на 2011 г.	Переходящий остаток на 2012 год (не > 25%)	Заявка на 2011 г.
15	16	17	18	19	20	21	22	23

Примечание: 1. Наименование   МИБП   и   единицы  измерения  показываются согласно

               приложению N 1.

            2. Коэффициент расхода на 1 прививку для АКДС и анатоксинов - 1,3.

Главный врач                                              Согласовано

___________________________                       Начальник ТО Роспотребнадзора

                                                  __________________________