Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к постановлению

министерства социальной защиты

населения Рязанской области

"Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

при рождении ребенка"

Начальнику ___________________ территориального отдела (сектора) министерства

социальной защиты населения Рязанской области

заявление

о назначении единовременного пособия

при рождении ребенка в соответствии

с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам,

имеющим детей"

(с изменениями и дополнениями)

Я, __________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место пребывания ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место фактического проживания _______________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон: __________________

Прошу   назначить   единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на  учет  в

медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

Способ получения: а) зачислить на счет ______________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _________________________________________________

                       (наименование организации,

                       в которую перечисляется пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

____________________________________________________________________

                                             /---------\

б) на почтовое отделение по месту жительства |         |

                                             \---------/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих   изменение   размера  пособия   или

прекращение   выплаты,  обязуюсь  известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не  позднее  чем  в месячный срок, согласно п. 83

Порядка и условий назначения  и  выплаты  государственных  пособий гражданам,

имеющим   детей,  утвержденных   приказом  министерства   здравоохранения   и

социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н.

"__" _______________ 20   года

____________________                    ______________________

(подпись заявителя)                     (расшифровать)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"