Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия по беременности и родам

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 марта 2010 г. N 12 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

по беременности и родам, и единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях

в ранние сроки беременности (до 12 недель), женщинам,

уволенным в связи с ликвидацией организаций"

(с изменениями от 9 марта 2010 г.)

    Начальнику __________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                 Заявление

  о назначении единовременного пособия по беременности и родам в соответствии с

Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,

              имеющим детей" (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; дата рождения)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________________

                               (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________ телефон: ________________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Дата регистрации

Прошу назначить пособие и зачислить на счет ___________________________________ в

                                                        (номер счета)

отделение Сберегательного банка РФ N ______________ О наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение  выплаты,  обязуюсь  известить

министерство социальной  защиты населения  Рязанской  области  не позднее   чем в

месячный  срок,    согласно      п. 83 Порядка и  условий   назначения  и выплаты

государственных пособий  гражданам,  имеющим   детей,    утвержденных    приказом

министерства   здравоохранения и социального    развития     Российской Федерации

от 23.12.2009 N 1012н.

"___" __________ 200   года

                         _________________             __________________________

                        (подпись заявителя)                 (расшифровать)

_________________________________________________________________________________

                             Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)