Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к долгосрочной целевой программе

"Комплексная программа развития

малого предпринимательства

в Милославском муниципальном районе

в 2010 - 2012 годах"

Главе Милославского

муниципального района

Бердникову С.В.

Заявление

Наименование заявителя _________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

________________________________________________________________

ОКПО _________________________ ОГРН ____________________________

ИНН ___________________________ КПП ____________________________

Р/сч. __________________________ наименование банка ____________

________________________________________________________________

БИК __________________________ к/с _____________________________

Адрес заявителя ________________________________________________

________________________________________________________________

Среднесписочная     численность    работающих    (без    внешних

совместитетелей# _________________

Фонд оплаты труда ______________________________________________

Среднемесячная заработная плата на одного работника ____________

Количество созданных рабочих мест (_______) ____________________

Количество создаваемых рабочих мест до конца  отчетного  периода

________________________________________________________________

Основным видом деятельности является ___________________________

__________________________ (ОКВЭД ____________________________),

В рамках оказания муниципальной поддержки и  развития  малого  и

среднего предпринимательства подтверждаем намерение на получение

субсидии в  целях  частичного  (полного)  возмещения  затрат, на

приобретение и т. д. (в соответствии с Порядком) _______________

________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что:

- в отношении нашей организации (индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не

приостановлена;

- не имеем задолженности по уплачиваемым налогам и сборам;

- являемся субъектом малого  (среднего)  предпринимательства,  в

соответствии   с   действующим     законодательством:   (Средняя

численность работников   за   предшествующий   отчетный   период

составляет _________ чел), выручка от реализации товаров (работ,

 услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая

стоимость  активов  (остаточная  стоимость  основных  средств  и

нематериальных   активов)  за  предшествующий  отчетный   период

составляет __________________ млн. руб.), суммарная доля участия

Российской    Федерации,   субъектов    Российской    Федерации,

муниципальных   образований,   иностранных    юридических   лиц,

иностранных  граждан,  общественных  и  религиозных  организаций

(объединений),   благотворительных   и   иных  фондов в уставном

(складочном) капитале (паевом  фонде)  (за  исключением  активов

акционерных    инвестиционных    фондов    и    закрытых  паевых

инвестиционных фондов), доля участия, принадлежащая  одному  или

нескольким юридическим лицам,  не  являющимся  субъектами малого

предпринимательства составляет ___________ %).

Приложение: список документов на ________ листах.

Заявитель (Ф.И.О. руководителя, печать, дата) (подпись)