Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Постановлением Государственной жилищной инспекции Рязанской области от 12 октября 2009 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

(с изменениями от 12 октября 2009 г.)

На бланке

государственной жилищной инспекции

Рязанской области

                                     АКТ ПРОВЕРКИ

              юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                   физического лица

                                     N ________

"____"________20_____г.            час. ____мин.____         ________________________

(дата составления акта)         (время составления акта)     (место составления акта)

На основании: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

  (номер, дата распоряжения (приказа), фамилия, имя, отчество начальника инспекции,

     заместителя начальника инспекции издавшего распоряжение (приказ) о проведении

              проверки, для физических лиц - Положение об инспекции)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_____________________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего

                          предпринимательства)

Проведена проверка в отношении: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического

  лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

Лицо, проводившее проверку: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

      в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

      указывается (фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование

                              экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

        (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

             проведении мероприятий по проверке, Ф.И.О. физического лица)

С распоряжением о проведении  проверки  ознакомлен:   (заполняется   при   проведении

выездной проверки) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность, лица, ознакомленного с распоряжением, дата,

                                    подпись)

Сведения о проведении проверки: _____________________________________________________

                                      (место, дата и время проведения проверки)

___________________________ "___"___________20___г. час. ______мин._____

Продолжительность проверки: с"___"___________20___г. по "____"__________20____г.

Характеристика объекта:

Год постройки _______Серия _______Этажность _______Кол-во секций ____________________

Материал стен _______кровли _______площадь (кв. м.) общая ___________________________

В ходе проверки установлено: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Продолжение на _______ листах

Примечания: _________________________________________________________________________

                                  (по результатам проверки)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку:          ____________(_____________________)

                                               (подпись)    расшифровка подписи)

С актом ознакомлены:                          ____________(_____________________)

(отказ от подписи фиксируется)                ____________(_____________________)

                                              ____________(_____________________)

                                              ____________(_____________________)

                                              ____________(_____________________)

К настоящему акту прилагаются: ______________________________________________________

                                   (документы, связанные с результатами проверки)

Сведения о журнале учета мероприятий по контролю ____________________________________

                                              (сделана запись, журнал не представлен)

______________________      _________________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                            индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

Акт вручен: "_____"________20_____г.

_____________________________________________________________________________________

(руководителю юридического лица (его заместителю), индивидуальному предпринимателю,

                            физическому лицу

_____________________________________________________________________________________

(их представителям) Ф.И.О., отправлен почтой с уведомлением о вручении) (подпись)