Приложение N 4. Протокол N ________ об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Постановлением Государственной жилищной инспекции Рязанской области от 12 октября 2009 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

(с изменениями от 12 октября 2009 г.)

На бланке

государственной жилищной инспекции

Рязанской области

                                      ПРОТОКОЛ N _________

                              ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"___"____________20______г.                                   __________________

                                                              (место составления)

Руководствуясь __________________Кодекса Российской Федерации об административных

(ч. 1 ст. 28.3, либо п. 69 ч. 2 ст. 28,3)

правонарушениях (далее КоАП РФ), мною ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, полное наименование

_________________________________________________________________________________

                  должности лица, составившего протокол)

составлен настоящий протокол об административном правонарушении,  предусмотренном

_________________________________________________________________________________

(указать статью КоАП РФ/часть статьи КоАП РФ/, предусматривающую ответственность)

_________________________________________________________________________________

и совершенном по адресу: ________________________________________________________

Повод к возбуждению дела об административном правонарушении _____________________

                                                    (указать ч. ст. 28.1 КоАП РФ,

_________________________________________________________________________________

    обстоятельства обнаружения данных о наличии события административного

                                  правонарушения)

_________________________________________________________________________________

Административное правонарушение выразилось в следующем: _________________________

_________________________________________________________________________________

      (указать сведения о времени совершения и событии административного

                            правонарушения)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

_________________________________________________________________________________

для юридического лица - полное наименование, место нахождения, ИНН, банковские

                           реквизиты, сведения

_________________________________________________________________________________

о представителе юридического лица - фамилия, инициалы, должность,

                       для должностного лица -

_________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, полное наименование должности, место работы,

                         дата рождения, место

_________________________________________________________________________________

регистрации (жительства); для физического лица - фамилия, имя, отчество,

                        дата рождения, место рождения,

_________________________________________________________________________________

                    место жительства, место работы, иные сведения

Свидетели (потерпевшие)

/если имеются/

1. ______________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, место регистрации, телефон

2. ______________________________________________________________________________

                      свидетелей и потерпевших, если они имеются)

3. ______________________________________________________________________________

Объяснение лица/законного представителя/, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Лицу,  в  отношении  которого  ведется  производство  по делу об административном

правонарушении  (его  законному  представителю)  разъяснено  право знакомиться со

всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства,  заявлять

ходатайства  и  отводы,  пользоваться  юридической  помощью  защитника,  право на

ознакомление  с  протоколом,  а  также  иные  процессуальные права и обязанности,

предусмотренные КоАП РФ

                                                         ________________________

                                                                (подпись)

К настоящему протоколу прилагаются: _____________________________________________

                                      указать документы, прилагаемые к протоколу

Должностное лицо Государственной

жилищной инспекции Рязанской области ______________         _____________________

                                       (подпись)            (расшифровка подписи)

Лицо, /законный представитель/ в отношении которого

возбуждено дело об административном правонарушении

/отказ от подписи фиксируется/       _____________          _____________________

                                       (подпись)            (расшифровка подписи)

Копия протокола вручена: ________________________________________________________

       (законному представителю юридического лица, представителю по доверенности,

_________________________________________________________________________________

      должностному лицу, физическому лицу, потерпевшему, отправлена почтой с

                            уведомлением о вручении)

______________                 ____________                 "___"__________20___г.

   (Ф.И.О.)                    (подпись)                          (дата)

______________                 ____________                 "___"__________20___г.

   (Ф.И.О.)                    (подпись)                          (дата)