Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к решению

Совета депутатов

муниципального образования -

Шиловское городское поселение

Шиловского муниципального района

Рязанской области

Решение N _________

общественной комиссии по профилактике правонарушений ______________

___________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

     ___________________

     (место рассмотрения)            "_____" ______________200___г.

Общественная комиссия по профилактике правонарушений

_______________________________________________________ в составе:

        (наименование муниципального образования)

председателя комиссии _____________________________________________

секретаря комиссии ________________________________________________

членов комиссии: __________________________________________________

приглашенных: _____________________________________________________

рассмотрев дело ___________________________________________________

                            (Ф.И.О. правонарушителя)

дата рождения _____________________________________________________

место рождения ____________________________________________________

место работы или учебы ____________________________________________

проживающего по адресу: ___________________________________________

установила:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

               Обстоятельства, установленные при рассмотрении дела:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Комиссия решила:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Председательствующий        _______________________________

                             (подпись/расшифровка подписи)

Секретарь комиссии          _______________________________

                             (подпись/расшифровка подписи)