Приложение N 2. Методические указания по оформлению заключений врачебных комиссий о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания

Приложение N 2

к приказу Минздрава

Рязанской области

от 23.06.2010 г. N 549

Методические указания по оформлению заключений врачебных комиссий
о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний
к пребыванию в стационарных учреждениях
социального обслуживания

1. Нормативная база

Настоящие методические указания составлены с учетом:

- Закона РФ от 02.07.1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

- Федерального закона от 02.08.1995 г. N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов"

- Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99) (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации) Утверждены МЗ РФ 24 июля 1998 г.

- Инструкции "О медицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома-интернаты" утв. МЗ СССР 5 сентября 1978 г. N 06-14/12

- Письма Минтруда РФ от 05.01.2003 г. N 30-ГК "О Номенклатуре учреждений (отделений) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов"

2. Стационарное социальное обслуживание и виды учреждений

Стационарное социальное обслуживание направлено на оказание разносторонней социально-бытовой помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении. Стационарное социальное обслуживание включает меры по созданию для граждан пожилого возраста и инвалидов, наиболее адекватных их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, реабилитационные мероприятия медицинского, социального и лечебно-трудового характера, обеспечение ухода и медицинской помощи, организацию их отдыха и досуга. Стационарное социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов осуществляется в стационарных учреждениях (отделениях) социального обслуживания, профилированных в соответствии с их возрастом, состоянием здоровья и социальным положением.

Существуют следующие типы специализированных учреждений социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:

- Дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов;

- Дом-интернат (пансионат) для ветеранов войны и труда;

- Специальный дом-интернат (отделение) для престарелых и инвалидов;

- Психоневрологический интернат.

Дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет), инвалидов 1-й и 2-й групп (старше 18 лет), частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.

Дом-интернат (пансионат) для ветеранов войны и труда - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания ветеранов войны и труда, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.

Специальный дом-интернат (специальное отделение) для престарелых и инвалидов - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком на 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов, частично или полностью утративших способностью к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе из числа освобождаемых из мест лишения свободы и других лиц, за которыми в соответствии с действующим законодательством установлен административный надзор, а также граждан пожилого возраста и инвалидов, ранее судимых или неоднократно привлекавшихся к административной ответственности за нарушение общественного порядка, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством.

Психоневрологический интернат - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов (старше 18 лет), страдающих хроническими психическими заболеваниями и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.

3. Психиатрические показания и противопоказания
к направлению в дома-интернаты

В психоневрологические интернаты направляются лица с умственной отсталостью, а также лица, страдающие следующими тяжелыми психическими расстройствами, состояние которых характеризуется отсутствием острых психотических расстройств:

- Шизофрения с выраженным дефектом в эмоционально-волевой сфере, вне обострения;

- Деменция вследствие эпилепсии с редкими (не более 5 раз в месяц) судорожными припадками или эквивалентами;

- Деменция вследствие травм и других органических заболеваний головного мозга;

- Деменция вследствие злоупотребления психоактивными веществами;

- Сосудистая, сенильная или иная деменция без выраженного психомоторного возбуждения, рецидивирующих состояний измененного сознания.

Психиатрическими противопоказанием к направлению в психоневрологический интернат являются:

- Состояние обострения хронического психического заболевания;

- Состояния с выраженной психотической симптоматикой;

- Грубые нарушения влечений;

- Расстройства поведения опасные для самого лица или окружающих;

- Половые извращения, гиперсексуальность;

- Садистические наклонности, склонность к агрессии;

- Склонность к побегам;

- Склонность к поджогам;

- Дромомания;

- Отказы от пищи;

- Суицидальные тенденции;

- Любые психические расстройства с частыми обострениями, при которых пациент нуждается в стационарном лечении;

- Эпилепсия с частыми (более 5 раз в месяц) судорожными припадками, склонностью к серийным припадкам, эпилептическому статусу, сумеречным расстройствам сознания, дисфориям;

- Хронический алкоголизм, наркомании, а также другие психические заболевания, осложненные хроническим алкоголизмом или любыми видами наркоманий;

- Выраженные депрессивные и маниакальные состояния различного генеза, затяжные реактивные состояния;

- Выраженные психопатоподобные синдромы, а также психопатии аффективные, эксплозивные, параноидные, паранойяльные, истерические.

Приему в Дома-интернаты (пансионаты) для престарелых и инвалидов, Дома-интернаты (пансионаты) для ветеранов войны и труда, Специальные дома-интернаты (специальные отделения) для престарелых и инвалидов, подлежат престарелые и инвалиды в соответствии с профилем указанных учреждений.

Психиатрическими противопоказания к направлению в данные учреждения являются все психические расстройства за исключением:

- неврозоподобных синдромов при соматических заболеваниях,

- умственной отсталости соответствующей легкой степени дебильности,

- судорожных синдромов различной этиологии с редкими (не более 1 раза в 2-3 месяца) судорожными припадками, без явлений деменции и выраженных изменений личности.

Противопоказаниями к направлению детей в стационарное учреждение социального обслуживания психоневрологического профиля являются все психические расстройства, требующие стационарного лечения.

4. Критерии установления диагноза некоторых психических расстройств,
предусмотренные в Международной классификации
болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

Деменция. Диагностические указания: основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления, в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни. Нарушение памяти в типичных случаях касается регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знаковый материал может также утрачиваться, особенно на поздних этапах заболевания. Деменция это нечто большее, чем дисмнезия: имеются также нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления. Обработка поступающей информации нарушена, что проявляется в нарастающих трудностях реагирования на несколько стимулирующих факторов одновременно, как, например, при участии в беседе, в которой заняты несколько человек, и при переключении внимания с одной темы на другую. Если деменция - единственный диагноз, то необходимо констатировать наличие ясного сознания. Однако двойной диагноз как например, делириозное состояние на фоне деменции встречается достаточно часто. Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным. Из сказанного следует невозможность выставить окончательный диагноз "Деменция" при первичном обращении гражданина и отсутствии медицинских документов, подтверждающих существование выявленных нарушений в предшествующие 6 месяцев.

Умственная отсталость. Интеллект не является единой характеристикой, и оценивается на основе большого числа различных более или менее специфичных навыков. Хотя у каждого человека существует общая тенденция развития всех этих навыков на сходном уровне, могут иметь место и существенные расхождения, особенно у умственно отсталых лиц, Такие люди, могут обнаруживать тяжелые нарушения умственной отсталости, они могут показывать более высокую продуктивность в одной отдельной сфере (например, по простым зрительно-пространственным заданиям). Такая ситуация затрудняет диагностическую оценку умственно отсталых лиц. Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам. Для достоверного диагноза должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения. Сопутствующие психические или соматические расстройства оказывают большое влияние на клиническую картину и использование имеющихся навыков. Выбранная диагностическая категория должна, поэтому основываться на общей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков. Приводимые коэффициенты умственного развития должны использоваться с учетом проблем кросс-культуральной адекватности. Использованные в МКБ диагностические категории представляют собой произвольное подразделение сложного континуума и не могут определяться с абсолютной точностью. Коэффициент умственного развития должен определяться по индивидуально назначаемому стандартизованному тесту, для которого установлены местные культуральные нормы, и выбранный тест должен быть адекватен уровню функционирования и дополнительным специфическим неблагоприятным для функционирования условиям, в которых находится индивидуум, например, должны учитываться нарушения экспрессивной речи, нарушения слуха, соматические факторы. Шкалы социальной зрелости и адаптации, также стандартизованные с учетом местных условий, должны, по возможности, заполняться на основании расспроса родителей или лиц, обеспечивающих уход за больным, которые знают способности индивидуума в повседневной жизни. При невыполнении стандартизованных процедур диагноз устанавливаться лишь как предварительный.

5. Освидетельствование лиц,
обратившихся с заявлением об оформлении в стационарные учреждения
социального обслуживания и форма заключения врачебной комиссии
ПНД и врачебных комиссий с участием психиатра.

Все лица, направляемые в стационарное учреждение социального обслуживания, подлежат обязательному очному психиатрическому освидетельствованию на предмет установления диагноза психического расстройства, выявления показаний и противопоказаний к стационарному социальному обслуживанию, определения типа рекомендуемого учреждения, а для дееспособных лиц, страдающих психическими расстройствами, также на предмет заключения о наличии, либо отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании указанного лица недееспособным. Освидетельствование гражданина психиатром проводится с согласия гражданина или его законного представителя.

Заключение врача-психиатра должно содержать подробное описание психического статуса заявителя на момент осмотра (степень снижения интеллекта; наличие/отсутствие острых психотических расстройств; состояние эмоционально-волевой сферы (наличие/отсутствие специфического дефекта); наличие/отсутствие агрессивных, аутоагрессивных наклонностей; при наличии эпилептических приступов (эквивалентов.) частота их в месяц (год); наличии/отсутствии противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания. Диагноз психического расстройства устанавливается в соответствии с критериями международной классификации болезней (МКБ-10).

Заключение врачебной комиссии должно содержать сведения о наличии (отсутствии) у заявителя психического расстройства, с указанием диагноза в соответствии с требованиями МКБ-10, а также противопоказаний к стационарному социальному обслуживанию, рекомендуемый тип учреждения (психоневрологический либо непсихоневрологический), а также о наличии, либо отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании указанного лица недееспособным. Образцы заключений комиссии приведены в Инструкции по оформлению заключений врача-психиатра и врачебных комиссий о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания.

6. Некоторые состояния, требующие обязательной постановки
вопроса о признании лиц, страдающих ими, недееспособными.

В постановке вопроса о дееспособности, безусловно, нуждаются все заявители, которым устанавливается диагноз деменция, либо умственная отсталость в степени умеренной и глубже, а также больные шизофренией с выраженными нарушениями мышления и эмоционально-волевой сферы. В остальных случаях этот вопрос решается индивидуально с учетом данных о наличии или отсутствии у заявителя, на момент осмотра, расстройств психики, препятствующих пониманию своих действий, свободному волеизъявлению и способности руководить своими действиями.