Приложение 1. Реперфузионная карта (лицевая сторона)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

Реперфузионная карта (лицевая сторона)

ФИО пациента

Время появления симптомов__________________________________________

Время прибытия бригады СМП/самообращения в приемный покой__________

Показания для ТЛТ

Время от появления симптомов не более 12 часов?	да	нет
ЭКГ - критерии для ТЛТ: отмечается подъем сегмента ST ? 0,1 mV, как минимум в 2-хпоследовательных грудных отведениях или в 2-хотведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.	есть	нет

Если "ДА" - оценить наличие противопоказаний:

Абсолютные противопоказания

Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе	да	нет
Наличие структурных поражений церебральных сосудов	да	нет
Наличие злокачественных внутричерепных образований	да	нет
Ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев	да	нет
Подозрение на расслоение аорты	да	нет
Активное кровотечение (за исключением менструаций)	да	нет
Геморрагический диатез	да	нет

При ответе "ДА" хотя бы по одному пункту  ТЛТ проводиться не должна

Относительные противопоказания

- Тяжелая хроническая плохо контролируемая АГ в анамнезе

- Тяжелая неконтролируемая АГ при поступлении (САД более 180 мм рт.

ст. или ДАД более 110 мм рт. ст.)

- Предшествующий  ишемический  инсульт  давностью  более 3 месяцев,

деменция в анамнезе  или данные о наличии внутричерепной патологии,

не отраженной в перечне абсолютных противопоказаний

- Значимая закрытая ЧМТ в течение последних 3 месяцев

- Травматичная  или длительная  (более 10 мин.) сердечно - легочная

реанимация или крупная операция (в течение предшествующих 3 недель)

- Недавнее   (в   течение   последних   2 - 4   недель)  внутреннее

кровотечение

- Пункция сосудов, не поддающихся компрессии

- Для стрептокиназы/антистреплазы: предшествующее применение (более

5 дней назад)   или предшествующая   аллергическая   реакция на эти

препараты

- Беременность

- Активная пептическая язва

- Применение антикоагулянтов в  настоящий момент: чем выше МНО, тем

выше риск кровотечения

- Перечень   противопоказаний    представлен   как   материал   для

клинического   решения  и   не   может   быть   исчерпывающим   или

окончательным

Реперфузионная карта (оборотная сторона)

Решение о проведении ТЛТ принято?

да

нет

Если "нет" - уточнить причину отказа ______________________________

___________________________________________________________________

Догоспитальная ТЛТ

да

нет

Если "нет" - уточнить причину отказа

время доставки в стационар ________________________________________

Время начала ТЛТ __________________________________________________

Аспирин Доза:	да	нет
Клопидогрель	да	нет

Доза:

Тромболитический препарат

Доза:

Антикоагулянт

Доза: _____________________________________________________________

Время окончания ТЛТ _______________________________________________

Осложнения/побочные реакции

да

нет

Уточнить __________________________________________________________

Критерии эффективности ТЛТ: снижение через 3 часа сегмента ST более чем на 50% от исходного	да	нет
"Спасительное" ЧКВ	да	нет

Для   стандартизации  и  упрощения   процесса  принятия   решения о

проведении ТЛТ, обеспечения преемственности  между догоспитальным и

стационарным этапами оказания неотложной помощи,  контроля качества

оказания  помощи  пациентам с  ИМспST   предлагается  использование

реперфузионной  карты. Заполнение  карты должно проводиться врачами

линейных или специализированных бригад СМП и отделений  интенсивной

терапии или БИТ кардиологических отделений стационаров