Приложение N 3. Лист согласования к заявлению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к постановлению

администрации города Рязани

от 22 сентября 2009 г. N 6810

                          Лист согласования к заявлению

                     N __________ от _____________ 20______г.

                         на получение разрешения (ордера)

                          на производство земляных работ

Настоящий лист согласования на получение разрешения (ордера) на производство

земляных работ по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________________

                               (указать улицы)

Ф.И.О. руководителя юридического лица: _____________________________________

телефоны: __________________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица: ___________________________________________________

телефоны: __________________________________________________________________

1. Отметки о согласовании с заинтересованными организациями:

1.1. Управление  энергетики  администрации  города  Рязани (ул. Пожалостина,

д. 27, т. 25-22-73)

____________________________________________________________________________

"__"_____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.2. Отделение дорожного надзора Управления ГИБДД при УВД Рязанской  области

(ул. Солнечная, 1, т. 25-67-73)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.3. Отдел  транспорта и связи администрации города Рязани (ул. Зубковой, 1,

стр. 2, т. 27-86-12)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.4. Главное  управление  МЧС  России по Рязанской области (ул. Семинарская,

13, т. 25-54-03, 25-01-00)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.5. МУП    города   Рязани   "Троллейбусно-трамвайное   управление"    (ул.

Дзержинского, д. 19А, т. 76-38-82)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.6. МУП города Рязани  "Рязанская  автоколонна N 1310" (ул. Радиозаводская,

д. 35, т. 44-38-25)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.7. МП  города  Рязани  "Лесопарковое  хозяйство"  (ул. Пожалостина, д. 27,

25-53-25)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.8. МУ  "Дирекция  благоустройства    города"   (ул.   Дзержинского, д. 10,

т. 76-24-97)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.9. Отдел   комплексных   технических  условий    управления   капитального

строительства администрации города Рязани (ул. Введенская, д. 107, каб. 220,

т. 21-57-13)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.10. Управление  административно-технической инспекции администрации города

Рязани (ул. Почтовая, д. 60, каб. 38, т. 28-04-75)

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

1.11. Префектура соответствующего района города Рязани

____________________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

2. Иные заинтересованные организации

2.1. _______________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

2.2. _______________________________________________________________________

"___"____________20___г. ___________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)