Приложение N 2. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к постановлению

администрации города Рязани

от 22 сентября 2009 г. N 6810

                                                Главе администрации города Рязани

                                                   от ___________________________

                                                      ___________________________

                  Заявление на получение разрешения (ордера)

                        на производство земляных работ*

г. Рязань                                                 _________________20__г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________________

                           (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

адрес: _______________________________ тел. _____________________________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________________

                                        (должность, фамилия, имя; отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

домашний адрес _______________________ тел. _____________________________________

Паспорт: серия _________________N ____________, дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

                  (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________________

               (новая прокладка, реконструкция, демонтаж аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________________

                     некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем) ___________________________________

Проезжая часть _________________________________Тротуар _________________________

Зеленая зона ____________________________________________________________________

Внутриквартальная территория:

проезды ______________пешеходная дорожка _______________зеленая зона ____________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__"__________20__г.

                                     по "__"__________20__г.

                            Гарантийные обязательства заявителя

С Правилами обеспечения  благоустройства, чистоты и  порядка  в  городе  Рязани и

Порядком проведения земляных, аварийных работ и оформления разрешения (ордера) на

производство земляных и аварийных работ на территории  города Рязани  ознакомлен.

Договор с подрядной организацией имеется. Гарантирую  восстановление  нарушенного

благоустройства и соблюдение сроков проведения работ в  соответствии  с графиком.

"__"___________20__г. ___________________________________________________________

                     (подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________________

              (полное название организации, предприятия, учреждения)

_________________________________________________________________________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________________

                                        (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Руководитель ____________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Адрес _____________________________________________тел. _________________________

Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

домашний адрес ____________________________________тел. _________________________

Паспорт: серия _____________N _____________, дата выдачи _______________________,

кем выдан ______________________________________________________________________.

                        Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения   работ,  восстановление  нарушенного

благоустройства  и  соблюдение  Правил  обеспечения  благоустройства,  чистоты  и

порядка  в  городе  Рязани  и  Порядка  проведения  земляных,  аварийных  работ и

оформления разрешения (ордера)  на  производство  земляных  и  аварийных работ на

территории города Рязани.

"__"_________20__г. _____________________________________________________________

                        (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"__"_________20__г. _____________________________________________________________

                        (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

* К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия доверенности.

Заявитель ________________________________________________________________________

                                   (подпись, фамилия инициалы)

М.П.                            "__"________20___г.

** Лист согласования N _____ от "__"________20___г.