Приложение N 1. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к постановлению

администрации города Рязани

от 23 ноября 2010 г. N 5538

Главе администрации города Рязани

от ______________________________

______________________________

Заявление на получение разрешения (ордера)

на производство земляных работ <*>

г. Рязань                                 _________________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ______________________________________

             (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________ тел. _____________

Лицо, ответственное за производство работ _________________________

                          (должность, фамилия, имя; отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _____________________________ тел. ______________

Паспорт: серия ________ N _________, дата выдачи __________________

кем выдан _________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _________________________________

___________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на которых будут производиться работы)

Район _____________________________________________________________

Проект разработан _________________________________________________

Вид работ: ________________________________________________________

        (новая прокладка, реконструкция, демонтаж аварийный ремонт,

___________________________________________________________________

              не капитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _______

Проезжая часть __________________ Тротуар _________________________

Внутриквартальная территория:

проезды ____________________ пешеходная дорожка ___________________

зеленая зона ___________________ отмостка _________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ______________ 20__ г.

по "__" ______________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заявителя

С Правилами обеспечения благоустройства, чистоты и порядка в городе

Рязани и Порядком проведения земляных, аварийных работ и оформления

разрешения (ордера) на  производство  земляных и аварийных работ на

территории города Рязани ознакомлен.

Договор с подрядной организацией имеется. Гарантирую восстановление

нарушенного благоустройства и соблюдение  сроков проведения работ в

соответствии с графиком.

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________

                         (подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________

             (полное название организации, предприятия, учреждения)

Лицо, ответственное за производство работ _________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Руководитель ______________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ______________________________ тел. _____________

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ______________________________ тел. _____________

паспорт: серия ______ N ______, дата выдачи _____, кем выдан ______

___________________________________________________________________

Организация,     восстанавливающая     благоустройство    и    срок

восстановления: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

        (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: ____________________________ тел. ______________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,  восстановление

нарушенного  благоустройства  и   соблюдение   Правил   обеспечения

благоустройства,  чистоты  и  порядка  в  городе  Рязани  и Порядка

проведения  земляных,  аварийных  работ  и   оформления  разрешения

(ордера) на производство земляных  и аварийных работ на  территории

города Рязани.

"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

<*> К заявлению прилагается надлежащим  образом  оформленная  копия

доверенности.

Заявитель __________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.                              "__" ____________ 20__ г.

<**> Лист согласования N _____ от "__" ____________ 20__ г.