Приложение. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к заявлению

                           СОГЛАСИЕ

              НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                           В администрацию муниципального

                            образования - Пителинский муниципальный район

                                     ____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                      Зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 Паспорт: серия ________ номер __________

                                 Выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                      (дата выдачи и наименование органа,

                                                      выдавшего документ)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие   администрации   муниципального

образования - Пителинский муниципальный район,  расположенной  по  адресу

391630, Рязанская область, р.п. Пителино,  площадь  Советская  дом  8  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку и  передачу  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  сведений  о

фактах,  событиях  и  обстоятельствах  моей   жизни,   представленных   в

Администрацию.

Целью обработки персональных данных является необходимость  размещения  в

реестре субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства - получателей

поддержки, включающем  в  себя  информацию  о  фамилии,  имени,  отчестве

руководителя,    адреса    места    регистрации,    паспортные    данные,

идентификационный номер налогоплательщика, и публикации данного  реестра,

представления персональных данных для запросов в государственные  органы,

органы  местного  самоуправления  либо  подведомственных  государственным

органам или органам местного самоуправления организаций.

Перечень персональных данных, на  обработку  и  передачу  которых  дается

согласие: информация, относящаяся к определенному  или  определяемому  на

основании такой  информации  физическому  лицу:  фамилия,  имя,  отчество

руководителя,    адрес    места    регистрации,    паспортные     данные,

идентификационный номер налогоплательщика.

Перечень действий  (операций)  с  персональными  данными,  на  совершение

которых дается  согласие:  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передача),  публикация,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие (*): ________________________

                                          Например, со дня его подписания

                                                   до дня отзыва)

______________________________

(*) Настоящее согласие может  быть  отозвано  в  письменной  форме  путем

направления в Администрацию письменного сообщения об указанном  отзыве  в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации. С порядком отзыва согласия на  обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

"____" ___________ 20 ______ _____________/_____________________________/

                               (подпись)       (расшифровка подписи)