Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию муниципального образования - Потапьевское сельское поселение федеральным законодательством, законодательством Рязанской области и уставом муниципального образования - Потапьевское сельское поселение функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к правилам
обработки персональных данных

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

   согласия на обработку персональных данных с целью осуществления

     возложенных на администрацию муниципального образования -

  Потапьевское сельское поселение федеральным законодательством,

             законодательством Рязанской области и уставом

    муниципального образования - Потапьевское сельское поселение

       функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов

                            местного значения

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия ______ номер _________ выдан "_____" ______________ ____ г.

                                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

               (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе  с  целью  решения

вопросов  местного  значения   даю   согласие   оператору - администрации

муниципального  образования - Потапьевское  сельское  поселение   391620,

Рязанская область, Пителинский район, с. Потапьево, ул. Первомайская, дом

70 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных  данных.

А именно:

1) анкетных и биографических данных, включая  адрес  места  жительства  и

проживания;

2) паспортных данных или данных иного документа, удостоверяющего личность

и гражданство, включая серию, номер, дату  выдачи,  наименование  органа,

выдавшего документ);

3) сведений об образовании, квалификации и о наличии  специальных  знаний

или специальной подготовки;

4) сведений о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой  должности,

трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

5) сведений о составе семьи и наличии иждивенцев, сведений о месте работы

или учебы членов семьи;

6) сведений  о  состоянии  здоровья  и  наличии  заболеваний  (когда  это

необходимо в случаях, установленных законом);

7) сведений об отношении к воинской обязанности;

8) сведений о доходах и обязательствах имущественного  характера,  в  том

числе членов семьи;

9) сведений об идентификационном номере налогоплательщика;

10) сведений о номере и серии страхового  свидетельства  государственного

пенсионного страхования;

11) сведений о социальных льготах и о социальном статусе.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны,  то

я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых

источников и способов получения персональных данных,  также  должно  быть

получено на это согласие.

Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,   связанные   с   обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в  любое

время  отозвать  свое   согласие   путем   направления   соответствующего

письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания  и  действует  в  течение

неопределенного срока до достижения цели  обработки  персональных  данных

или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

       (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)