Приложение N 4. Направление лечебного учреждения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

министерства здравоохранения

Рязанской области

от 17 января 2011 г. N 31

Направление лечебного учреждения

                                                    Штамп лечебного

                                                         учреждения

                             Направление.

ЛПУ (расшифровать), направляет на рассмотрение комиссии по отбору и

направлению больных для получения  высокотехнологичной  медицинской

помощи министерства здравоохранения Рязанской  области  медицинские

документы    больного   (Ф.И.О,  число,   месяц,   год   рождения),

проживающего   по   адресу  (расшифровать),  с  диагнозом  (указать

развернутый диагноз, код по МКБ), для решения вопроса о направлении

на лечение в ФМУ (расшифровать).

Указать:

- данные паспорта;

- данные полиса;

- данные СНИЛС;

- код заболевания;

- вид требуемой высокотехнологичной медицинской помощи.

                                  Подписи:

                                                       главный врач

                                              заведующий отделением

                                                       лечащий врач

Заключение главного внештатного специалиста области:

больному (Ф.И.О), показано высокотехнологичное медицинское  лечения

в ФГУ (расшифровать).

                                  Подпись

                                  Дата