Приложение 1. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Рязанской области

от 20 октября 2010 г. N 907

                                   Сведения

          о проведении аудиологического скрининга новорожденному

          в родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания

                      недоношенных, патологии новорожденных,

                              детской поликлинике

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка):

Фамилия: ________________________ Имя: __________________________

Отчество: _______________________

Дата рождения: _________________ Пол ребенка: ___________________

Адрес:

Наименование субъекта: __________________________________________

Населенный пункт: _______________________________________________

Улица: ________________________________ дом: ________ кв.:_______

Дата обследования: ______________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

_________________________________________________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________

Обследование проводил: Фамилия ____________________ Имя _________

Отчество ____________________ должность _________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________

_________________________________________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка   лекарственных

препаратов   с   потенциальным      ототоксическим      эффектом