Приложение N 1.

Приложение N 1

от 25 октября 2010 N 930

Форма 1.
Больные менингококковой инфекцией
(генерализованные и локализованные формы)
на территории Рязанской области

Регион

Номер КЭС

Дата получения КЭС

ФИО

Пол

Возраст

Адрес

Социальное положение

Дата заболевания

Дата обращения

Дата госпитализации

Первичный диагноз

Окончательный диагноз

Лабораторная диагностика

Исход

Ликвор

Кровь

Мазки из носоглотки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Название (края, обл. АО. респ.)

135

12.03.10

Ковалев А.А.

М

12

Населенный пункт

У

11.03.10

12.03.10

12.03.10

OP3

ми мкц мт

NMA

NMA

отр.

В

Название (края, обл. АО. респ.)

143

22.04.10

Семенова О.К.

Ж

11м

Населенный пункт

Н/О

22.04.10

22.04.10

22.04.10

Менингит

ми мт

NMB

отр.

отр.

В

Название (края, обл. АО, респ.)

146

25.04.10

Петров М.П.

М

24д

Населенный пункт

Н/О

22.04.10

24.04.10

24.04.10

Назофарингит

Назофарингит

отр.

отр.

NMB

В

Номер КЭС номер карты (формы) экстренного сообщения (извещения) 058/у Пол: - мужской - м - женский -ж Возраст: - <1 мес. - дни (пример: 15 д) - <1 года - месяцы (пример: 7м) - >1 года - число без букв (пример: 23) Адрес: Населенный пункт, где зарегистрирован случай заболевания Социальный статус - Рабочий - Р - Служащий-С - Учащийся - У - Организованный (ребенок) -О - Не организованный (ребенок) - НО Пенсионер П - Не работающий - Н/Р - Не известно - Н/И Первичный диагноз: диагноз установленный ЛПУ

Окончательный диагноз: - менингококковая инф., менингит - ми мт - менингококковая инф., менингококцемия - ми мкц - менингококковая инф., менингококцемия, менингит - ми мкц мг Лабораторная диагностика: В столбиках "Ликвор", "Кровь", "Носоглотка" указать: 1) Серогруппу менингококка (NMA, NMB, NMC, NMX ... и т.д., в том числе из ликвора, крови - для генерализованных форм; из носоглотки - для локализованных форм 2) Не агглютинируемый штамм - NM н/аг 3) Штамм не исследовался (серогруппирование не проводили) - NM н/н * 4) Возбудитель не выделен - отр * 5) Материал не исследовался - X* Исход заболевания: - выздоровление - В - смерть - С - не известен - НИ ___________________________________ * - дополнения внесенные в 2003 г

Форма 2.
Больные гнойными бактериальными менингитами
не менингококковой этиологии (на территории Рязанской области)

Регион	ФИО	Пол	Возраст	Адрес	Социальный статус	Дата заболевания	Дата обращения	Дата госпитализации	Первичный диагноз	Окончательный диагноз	Выделен возбудитель	Исход
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Название (края, обл. АО, респ.)	Иванова Д.Х.	Ж	45	Населен. пункт	Р	20.02.10.	22.02.10.	22.01.10.	Синусит	ГБМ	S.pneumoniae	В
Название (края, обл, АО, респ.)	Ветров Г.З.	М	22	Населен. пункт	С	18.01.10	21.02.10.	22.02.10.	Отит	ГБМ н/э	н/о	В

Пол: -мужской - м - женский - ж Возраст: - <1 мес. -дни (пример: 15 д) - <1 года - месяцы (пример: 7м) - > 1 года - число без букв (пример: 23) Адрес: Населенный пункт, где зарегистрирован случай заболевания Социальный статус: - Рабочий - Р - Служащий - С - Учащийся - У - Организованный (ребенок) - О - Не организованный (ребенок) - Н/О - Пенсионер - П - Не работающий - Н/Р - Не известно - Н/И

Первичный диагноз: установленный в ЛПУ Окончательный диагноз: - Гнойный бактериальный менингит - ГБМ - Гнойный бактериальный менингит не ясной этиологии - ГБМ н/э Выделен возбудитель: - Вид выделенного микроорганизма (пример: S. Aureus) - Не определен - н/о - Материал не исследовался - X Исход заболевания: - выздоровление -В - смерть - С - не известен - НИ ________________________________ * - дополнения внесенные в 2003 г.