Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

главы муниципального образования -

Старожиловский муниципальный район

от 17.07.2009 г. N 342 "Об утверждении

перечня должностей муниципальной службы

и представлении гражданами, претендующими

на замещение должностей муниципальной службы,

и муниципальными служащими сведений о доходах,

об имуществе и обязательствах имущественного

характера" (в ред. постановления главы муниципального

района от "___" 2011____ г. N )

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

В ________________________________________________________________

            (указывается наименование администрации)

Справка  о доходах, об имуществе и обязательствах  имущественного характера гражданина, претендующего на замещение  муниципальной должности

Я, _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность;

  в случае отсутствия основного места работы или службы -

                           род занятий)

проживающий по адресу: ___________________________________________

                                 (адрес места жительства)

сообщаю сведения (1) о своих доходах, об имуществе,  принадлежащем

мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об

обязательствах имущественного  характера  по  состоянию  на  конец

отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

год, предшествующий году подачи документов для замещения должности

муниципальной службы.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------------

<1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

<2> Указывается вид   земельного    участка   (пая,   доли):   под

индивидуальное     жилищное   строительство,   дачный,    садовый,

приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) " 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

-------------------------------------------

<1> Указывается  вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на  счетах  в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

--------------------------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

------------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное  официальное   наименование

организации  и   ее  организационно-правовая  форма   (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью,  товарищество,

производственный кооператив и другие).

<2> Уставный   капитал     указывается   согласно    учредительным

документам организации  по   состоянию   на  отчетную  дату.   Для

уставных капиталов, выраженных  в  иностранной  валюте,   уставный

капитал указывается в рублях по курсу Банка  России  на   отчетную

дату.

<3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного   капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная  стоимость и

количество акций.

<4> Указываются   основание     приобретения     доли      участия

(учредительный договор,  приватизация,   покупка,  мена,  дарение,

наследование   и   другие),  а  также  реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6		-

Итого по  разделу  4  "Сведения о   ценных   бумагах"    суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ________________________________

_________________________________________________________________.

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций, указанных  в  подразделе  "Акции  и

иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из  рыночной   стоимости   или   номинальной    стоимости).    Для

обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

----------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются  основание    пользования   (договор,  фактическое

предоставление  и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" __________ 20____ г. ______________________________________

                   (подпись гражданина, претендующего на замещение

                            должности муниципальной службы)

__________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

----------------------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату  срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100 -  кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается    вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или

должник,его фамилия, имя  и  отчество  (наименование  юридического

лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения  обязательства   (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается   сумма   основного   обязательства   (без   суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются   годовая     процентная   ставка   обязательства,

заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

В ________________________________________________________________

           (указывается наименование администрации)

Справка  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного  характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей  гражданина, претендующего на замещение должности  муниципальной службы (1)

Я,

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность;

        в случае отсутствия основного места работы или службы -

                  род занятий)

проживающий по адресу: ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

__________________________________________________________________

сообщаю сведения (2) о доходах моей (моего) ______________________

                    (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

__________________________________________________________________

                  несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность;

        в случае отсутствия основного места работы или службы -

                         род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему)  на  праве  собственности,  о

вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера:

__________________

(1) Сведения представляются отдельно на  супругу  (супруга)  и  на

каждого из несовершеннолетних детей гражданина,  претендующего  на

замещение муниципальной должности  Российской  Федерации,  который

представляет сведения.

(2) Сведения, за исключением сведений о  доходах,  указываются  по

состоянию на  1-е число  месяца,   предшествующего  месяцу  подачи

гражданином документов для замещения муниципальной  должности  (на

отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

----------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

год, предшествующий году подачи документов для замещения должности

муниципальной службы.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------------

<1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая); для

совместной  собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

<2> Указывается   вид    земельного    участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное    жилищное   строительство,    дачный,    садовый,

приусадебный, огородный и другие.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

В ________________________________________________________________

           (указывается наименование администрации)

Справка  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного  характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,  претендующего на замещение должности муниципальной службы(1)

Я,

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность,

      в случае отсутствия основного места работы или службы -

                            род занятий)

проживающий по адресу: ___________________________________________

                                 (адрес места жительства)

__________________________________________________________________

сообщаю сведения (2) о доходах моей (моего) ______________________

                    (супруги (супруга), несовершенно летней дочери

__________________________________________________________________

                 несовершенно летнего сына)

__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность;

   в случае отсутствия основного места работы или службы -

                             род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на   праве   собственности, о

вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера:

___________________

(1) Сведения представляются отдельно на  супругу  (супруга)  и  на

каждого из несовершеннолетних детей гражданина,  претендующего  на

замещение государственной должности Российской Федерации,  который

представляет сведения.

(2) Сведения, за исключением сведений о  доходах,  указываются  по

состоянию на  1-е  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи

гражданином документов для замещения   государственной   должности

Российской Федерации (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

-------------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

год, предшествующий году подачи документов для замещения должности

муниципальной службы.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------------------

<1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной  собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

<2> Указывается  вид   земельного   участка    (пая,  доли):   под

индивидуальное  жилищное   строительство,     дачный,     садовый,

приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

-------------------------------------------

<1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной   собственности   указываются  иные лица  (Ф.И.О.   или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на  счетах  в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

-------------------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------------------------

<1> Указываются полное  или сокращенное  официальное  наименований

организации  и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью,  товарищество,

производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный  капитал  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по  разделу  4  "Сведения  о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ________________________________

_________________________________________________________________.

------------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций, указанных  в  подразделе  "Акции  и

иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из   рыночной     стоимости    или   номинальной  стоимости).  Для

обязательств,   выраженных    в  иностранной   валюте,   стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

-------------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются  основание   пользования    (договор,  фактическое

предоставление и  другие),  а  также   реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" _________ 20___ г. _______________________________________

                   (подпись гражданина, претендующего на замещение

   должности муниципальной службы, который предоставляет сведения)

__________________________________________________________________

        (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

------------------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату  срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую  100 - кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается   вторая    сторона  обязательства:  кредитор  или

должник, его фамилия, имя и  отчество  (наименование  юридического

лица), адрес.

<4> Указываются основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается   сумма     основного   обязательства  (без  суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются  годовая   процентная     ставка    обязательства,

заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

В ________________________________________________________________

              (указывается наименование администрации)

Справка  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного  характера лица, замещающего муниципальную должность

Я, _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

                          (замещаемая должность)

проживающий по адресу: ___________________________________________

                                 (адрес места жительства)

__________________________________________________________________

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный  период  с  1  января

20______ г по 31 декабря 20____ г.,  об  имуществе,  принадлежащем

мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об

обязательствах имущественного  характера  по  состоянию  на  конец

отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	1 Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
б	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

-------------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

год, предшествующий году подачи документов для замещения должности

муниципальной службы.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------------------------------

<1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая); для

совместной собственности  указываются   иные  лица   (Ф.И.О.   или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

<2> Указывается    вид    земельного   участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное   жилищное    строительство,     дачный,   садовый,

приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной  собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся  на счетах  в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

-----------------------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основа участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

------------------------------------------------------------

<1> Указываются полное или  сокращенное  официальное  наименование

организации    и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью,  товарищество,

производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный  капитал  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого  по   разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ________________________________

_________________________________________________________________.

------------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций, указанных  в  подразделе  "Акции  и

иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из    рыночной   стоимости    или    номинальной  стоимости).  Для

обязательств,   выраженных   в    иностранной   валюте,  стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

-------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается  вид  недвижимого  имущества ( земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются  основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление   и  другие),  а  также  реквизиты   (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20_____ г. ____________________________________

               (подпись лица, замещающего муниципальную должность)

__________________________________________________________________

         (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату  срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую  100 - кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается   вторая  сторона   обязательства:   кредитор  или

должник, его фамилия, имя и  отчество  (наименование  юридического

лица), адрес.

<4> Указываются основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается   сумма   основного   обязательства   (без   суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются  годовая   процентная       ставка  обязательства,

заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

__________________________________________________________________

            (указывается наименование администрации)

Справка  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного  характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица,  замещающего муниципальную должность

Я, _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                  (замещаемая должность)

проживающий по адресу: ___________________________________________

                                 (адрес места жительства),

__________________________________________________________________

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20____ г.

по 31 декабря 20_____ г. моей (моего) ____________________________

                    (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                               несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность;

      в случае отсутствия основного места работы или службы -

                              род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему)  на  праве  собственности,  о

вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец  отчетного  периода  (на  отчетную

дату):

(1) Сведения представляются отдельно на  супругу  (супруга)  и  на

каждого    из     несовершеннолетних     детей  лица,  замещающего

государственную    должность     Российской    Федерации,  которое

представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

год, предшествующий году подачи документов для замещения должности

муниципальной службы.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------------------

<1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

<2> Указывается     вид   земельного   участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное   жилищное     строительство,    дачный,   садовый,

приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

-------------------------------------

<1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для

совместной  собственности    указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых  находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего

на замещение должности муниципальной службы, который  представляет

сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на  счетах  в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

----------------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4 . Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

-------------------------

<1> Указываются полное  или сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее    организационно-правовая  форма  (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью , товарищество,

производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный  капитал  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого  по   разделу   4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ________________________________

_________________________________________________________________.

-------------------------------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций, указанных  в  подразделе  "Акции  и

иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из    рыночной    стоимости    или   номинальной  стоимости).  Для

обязательств,   выраженных    в    иностранной  валюте,  стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м);
1	2	3	4	5	6
1
2
3

----------------------------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2>.Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются   основание    пользования ( договор,  фактическое

предоставление  и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" ______________ 20______ г. _______________________________

               (подпись лица, замещающего муниципальную должность,

                            которое представляет сведения)

__________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

-----------------------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату  срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую  100 - кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается  вторая   сторона    обязательства:  кредитор  или

должник, его фамилия, имя и  отчество  (наименование  юридического

лица), адрес.

<4> Указываются основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается  сумма   основного   обязательства    (без   суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются    годовая    процентная    ставка  обязательства,

заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.