Приложение. Информация о поступлении в акушерский стационар беременной женщины с дородовым излитием околоплодных вод в сроке менее 35 недель, произошедших преждевременных родах, рождении недоношенного новорожденного ребенка (в т.ч. с экстремально низкой массой тела) в период закрытия ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр" с 01.04.2013 по 21.04.2013

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 апреля 2013 г. N 389

                               ИНФОРМАЦИЯ

      о поступлении в акушерский стационар беременной женщины

   с дородовым излитием околоплодных вод в сроке менее 35 недель,

                   произошедших преждевременных родах,

                рождении недоношенного новорожденного ребенка

                 (в т.ч. с экстремально низкой массой тела)

                         в период закрытия

           ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр"

                        с 01.04.2013 по 21.04.2013

1. Наименование медицинской организации:

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. пациентки, возраст:

_________________________________________________________________________

3. Наименование   медицинской   организации,   осуществлявшей  наблюдение

женщины во время беременности:

_________________________________________________________________________

4. Дата и время поступления в стационар:

_________________________________________________________________________

5. Диагноз при поступлении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата и время родов:

_________________________________________________________________________

7. Масса, рост, оценка по Апгар ребенка:

_________________________________________________________________________

8. Диагноз ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата и время вызова бригады ДАКЦ (ДКЦ):

_________________________________________________________________________

10. Диагноз и принятое решение бригады ДАКЦ (ДКЦ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный дежурный врач _____________________________________________