Приложение 3. Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту по

предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешений на предоставление

земельного участка для ведения

личного подсобного хозяйства"

                                 Образец

              заявления физического лица, необходимого для

                   предоставления муниципальной услуги

Главе муниципального образования __________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                               Заявление

Я, _______________________________________________________________,

                        (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ______________ N ____________

код подразделения ________,

__________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ года __________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________

                          (полностью место фактического проживания)

______________________________, контактный телефон _______________,

дата рождения _____________ место рождения ________________________

действующий (ая) по доверенности,

удостоверенной ____________________________________________________

                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

________________________________________ "___" ______________ года,

реестр N ________,

от имени _________________________________________________________,

                             (полностью Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________

                         (полностью место фактического проживания)

семейное положение ______________ гражданство _____________________

                                                (РФ или другое)

дата рождения ___________________ место рождения _________________,

___________________________ паспорт серии __________ N ____________

код подразделения _______________,

__________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ года __________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей) _____________

(полностью Ф.И.О. ______________________ дата рождения ___________,

проживающего (ей) по адресу _______________________________________

                          (полностью место фактического проживания)

свидетельство о рождении: серия ______________ N __________________

выдано "___" ______________ года _________________________________,

                                     (когда и кем выдано)

                                        Оборотная сторона заявления

Прошу     предоставить    муниципальную     услугу   МО - Кадомский

муниципальный район "Выдача разрешений на предоставление земельного

участка  для  ведения  личного  подсобного  хозяйства"  в отношении

земельного участка, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

обоснование примерного размера земельного участка:

___________________________________________________________________

назначение объекта:

___________________________________________________________________

С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

- Собственности

- аренды

(указать иной вид права)

К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

- ТЭО ___________________ ___________________ ___________________

- Расчет ___________________ ___________________ ___________________

- (иные документы) ___________________ ___________________ ___________________

Кадастровый план земельного участка, состоящий  из разделов B.1-B.6

(нужное отметить в квадрате):

- Предоставляю

- Не предоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.

Я, _______________________________________________________________,

предупрежден(а)  о   возможном  приостановлении  в   предоставлении

муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).

Документы, представленные для предоставления муниципальной  услуги,

и сведения, указанные  в  заявлении,  достоверны. Второй  экземпляр

заявления  с  отметкой  о  принятии  документов  для предоставления

муниципальной услуги получил (а).

"___" ____________ 200__ г. "____" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________ / _________________________________________/

(подпись заявителя)            (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ / _________/

                                   (подпись сотрудника)  (Ф.И.О.)