Приложение N 4. Форма для составления заявки на МИБП на 2012 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

министерства здравоохранения

Рязанской области

от 10 мая 2011 г. N 475

                                       Форма

                  для составления заявки на МИБП на 2012 год

N п/п	Наименование МИБП (Приложение N 1)	Ед. изм. (Приложение N 1)	Остаток на 01.01.2010 г.		Получено в 2010 г.	Остаток на 01.01.2011 г.	Заявка на 2011 г.	План вакцинации в лицах на 2011 г.	Кратность введения препарата	План ревакцинации в лицах на 2011 г.	К-во прививок в 2010 г. Итого	Расход вакцины на 1 прививку	Расчетное потребление к-во вакцины на 2010 г.
			Кол-во	Срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Расчетный переходящий остаток на 01.01.2011 г.	План вакцинации на 2011 г.	Кратность введения	План ревакцинации на 2011 г.	К-во прививок в 2011 г.	Расход вакцины на 1 прививку	Расчетное потребное к-во вакцины на 2011 г.	Переходящий остаток на 2012 год (не > 25%)	Заявка на 2011 г.
15	16	17	18	19	20	21	22	23

Примечание:

1. Наименование МИБП и единицы измерения показываются согласно приложению N 1.

2. Коэффициент расхода на 1 прививку для АКДС и анатоксинов - 1,3.

Главный врач                                      Согласовано

__________________                     Начальник ТО Роспотребнадзора

                                       _____________________________