Приложение. Примерный договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Рязанской области от 14 сентября 2010 г. N 224 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к "Правилам обязательного

медицинского страхования

населения Рязанской области"

(с изменениями от 29 декабря 2004 г.,

4 октября 2007 г., 14 сентября 2010 г.)

                            Примерный договор

                      о финансировании обязательного

                         медицинского страхования

      г. Рязань                                       "___" _______ 200 г.

      Рязанский областной Фонд обязательного медицинского страхования,  в

лице исполнительного  директора  _____________________,   действующего на

основании   Положения,   именуемый,   в   дальнейшем      "Фонд"    и СМО

_______________________________________________________________________,

                   (наименование страховой организации)

     действующая  на  основании  лицензии  N  ___  от  _______,  выданной

_________________,  в лице _____________________________________________,

                                       (должность, Ф.И.О.)

     действующего   на   основании   Устава,   именуемая   в   дальнейшем

"Страховщик",  в  соответствии  с  Правилами  обязательного  медицинского

страхования населения Рязанской  области,  утвержденными   постановлением

Правительства Рязанской области, (далее - "Правилами"), заключили Договор

о нижеследующем:

                   1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  по   рассчитанным   Фондом   дифференцированным

среднедушевым нормативам для возмещения Страховщиком затрат  на  оказание

медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями,  с  которыми  Страховщик

заключил соответствующие договоры на предоставление медицинской помощи по

согласованным  объемам  и  видам  (в  рамках  утвержденных  муниципальных

заказов), в соответствии с финансовым планом,  а  также  по  финансированию деятельности  Страховщика   по

обеспечению необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан по регулируемым ценам.

     В случае несвоевременного поступления финансовых  средств  на  счета

Фонда, Фонд не несет ответственности,  по  обязательствам  финансирования

деятельности страховщиков в полном объеме.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

денежные средства в соответствии с их  целевым  назначением  и  условиями

настоящего договора.

     2. Фонд  обязуется   на   основании   представленных   Страховщиком,

договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан в рамках территориальной

программы ОМС  и   списков

застрахованных  граждан  перечислять  Страховщику  денежные  средства   в

соответствии   с   утвержденными    дифференцированными    среднедушевыми

нормативами 2 раза в месяц: авансирование - до 4-го числа и взаиморасчеты

до 20-го числа текущего месяца.

     Средства перечисляются  на  застрахованных  работающих  граждан,  от

страхователей которых  получены  платежи  за  предыдущий  квартал,  а  на

застрахованных неработающих граждан, от  страхователей  которых  получены

взносы за предыдущий месяц.

     При несвоевременном или неполном внесении  каким-либо  страхователем

страховых взносов, Фонд извещает об этом Страховщика в письменной форме и

перечисляет  Страховщику  в  этом  случае  средства  в   соответствии   с

дифференцированными  среднедушевыми  нормативами  за   счет   собственных

резервов (при их наличии) в течение 2 месяцев. По истечении  этого  срока

Страховщик оплачивает  медицинские  услуги  застрахованным  гражданам  по

обязательному  медицинскому  страхованию  в   полном   объеме   за   счет

собственных средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Страховая  медицинская  организация  вправе   досрочно   расторгнуть

договор страхования со страхователем, не уплатившим страховые взносы.

     В  случае  досрочного  расторжения  договора  страхования   Фонд   в

бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую  помощь

гражданам, которые были  застрахованы  данным  страхователем,  вплоть  до

заключения им нового договора страхования.

     Авансовый платеж Фонда.  Страховщику  составляет  до  50%  от  суммы

предъявленных ЛПУ к оплате счетов за предыдущий месяц.

     Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства  на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

     3. Фонд не реже 1 раза в квартал  пересматривает  дифференцированные

среднедушевые   нормативы   финансирования   обязательного   медицинского

страхования в рамках территориальной программы ОМС и, не позднее 16 дней с начала текущего месяца, доводит их до

сведения Страховщика;

     ежемесячно формирует и передает Страховщику, после входного контроля

и анализа, базу данных застрахованных граждан на основании представленных

списков (на MГД) не позднее 5 дней с даты их представления в  Фонд  всеми

Страховщиками - участниками системы ОМС области.

     Фонд устанавливает объем и формат (интерфейсы  и  протоколы)  обмена

информацией о застрахованных, а также тип и вид  магнитного  носителя,  в

соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС  по  информационному

обмену Территориального уровня.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по  договорам   обязательного   медицинского   страхования   Фонд   может

предоставлять  ему  субвенцию  в  течение  10  дней  после  получения  от

Страховщика обоснования потребности в дополнительных  средствах  согласно

утвержденным Правлением Рязанского областного фонда ОМС от 30.03.2001  г.

"Положению  о  предоставлении  субвенции   Рязанским   областным   фондом

обязательного    медицинского    страхования    страховым     медицинским

организациям,   осуществляющим   свою   деятельность   по   обязательному

медицинскому  страхованию"  и  "Положению  о   распределении   субвенций,

получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  для  недостатка

финансовых   средств   у Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным  гражданам  (неточность  дифференцированных  нормативов  и

т.д.) Фонд покрывает Страховщику  недостаток  средств  при  отсутствии  у

последнего финансовых средств  в  страховых  резервах.  Объем  финансовых

средств, выделяемых в  качестве  субвенции,  определяется  исполнительной

дирекцией фонда.

     Фонд ежемесячно перечисляет Страховщику сведения о  лицах,  имеющих

право на получение  необходимых  лекарственных  средству  содержащиеся  в

федеральном  регистре  с  соблюдением  требований   законодательства   об

информации, информатизации и защите информации.

     5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы  на  медицинские  услуги  и

дополнения (или изменения) к ним, входящие  в  Территориальную  программу

обязательного  медицинского  страхования,  или  коэффициенты   индексации

тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

     6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую информацию и сведения,

связанные  с  обеспечением  обязательного  медицинского  страхования   на

территории, где действует Страховщик, в течение  десяти  дней  с  момента

запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше

себестоимости   всю   необходимую   для    осуществления    обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10 дней с момента официального обращения.

     8. Фонд предоставляет (по официальному обращению) Страховщику 1  раз

в полугодие  информацию  о  финансовом  положении  Фонда  (поступлении  и

расходовании денежных средств  ОМС  (форма  ТФ)  на  магнитных  носителях

Страховщика и в ассоциацию страховых медицинских организаций на  бумажном

носителе в течение 35 дней с момента окончания отчетного периода.

     9. Фонд осуществляет контроль проведения обязательного  медицинского

страхования, защиты прав застрахованных, экспертизы качества  медицинской

помощи и рационального  (целевого)  использования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком.

     Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе  Перечня

ЛС.

     Страховщик не оплачивает:

     - отпуск лекарственных средств лицам, не  включенным  в  федеральный

регистр  лиц,  имеющих  право  на  получение  государственной  социальной

помощи, не представившим справку, предусмотренную пунктом  6.2  настоящих

Правил;

     - отпуск лекарственных  средств,  не  входящих  в  Перечень  ЛС,  за

исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее в Перечень

ЛС, отпускается по решению врачебной комиссии;

     - отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением

установленного порядка;

     -  отпуск  лекарственных  средств  по  рецептам  с  истекшим  сроком

действия или имеющими дату  выписки,  которая  предшествует  дате  начала

действия  настоящего  договора,  или  имеющими  дату   выписки,   которая

предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных,

представленный Страховщиком;

     - отпуск  лекарственных  средств  по  рецептам,  не  соответствующим

установленному образцу.

     10. Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского    страхования   населения   Рязанской   области  и  других,

утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.

     11. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования.

     12. Страховщик осуществляет в медицинских учреждениях,  заключивших

с  ним  договоры  на   предоставление   лечебно-профилактической   помощи

(медицинских услуг) по ОМС, контроль объема и качества медицинских услуг,

оказанных  застрахованным  гражданам,  в  соответствии   со   стандартами

медицинской  помощи  и  утверждаемым  в  установленном  порядке  Перечнем

лекарственных средств.

     Контроль объема и качества медицинских услуг осуществляется,  в  том

числе по инициативе Фонда, штатными  врачами-экспертами  Страховщика  или

внештатными врачами-экспертами, включенными в  соответствующий  областной

регистр, в соответствии с  Положением  о  контроле  качества  медицинской

помощи  в  системе  обязательного   медицинского   страхования   области,

утвержденным руководителем исполнительного органа государственной  власти

Рязанской области, осуществляющего государственное регулирование в  сфере

здравоохранения области, и исполнительным директором Фонда.

     13. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     -  запасной  резерв  на  финансирование  территориальной   программы

обязательного медицинского страхования в размере  не  более  2%  средств,

полученных на оплату медицинских услуг  застрахованным  гражданам.  Сумма

средств в запасном резерве составляет  не  более  30-дневной  потребности

лечебно-профилактических  учреждений  в  финансовых  средствах.  Средства

запасного резерва используются только на оплату медицинских услуг;

     -   резерв   финансирования   предупредительных    мероприятий    по

территориальной  программе  обязательного  медицинского   страхования   в

размере ____ % полученных средств, но не более ________ дневного запаса;

     - средства на ведение дела в размере 2% полученных средств;

     - фонд оплаты труда в размере ______ % от средств на ведение дела.

     14. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку исполнения данного договора и  предоставляет  всю  затребованную

документацию по проведению обязательного медицинского страхования, в  том

числе  по  проведению  контроля  качества  медицинской  помощи.  Проверки

проводятся на основании Приказа исполнительного директора. Осуществляются

в соответствии с планом работы, утвержденным руководителем Фонда, либо во

внеплановом порядке: на основании информации о нарушении в  использовании

средств  обязательного  медицинского  страхования,  либо  по  результатам

анализа данных отчетности, а также по иным основаниям. Плановые  проверки

проводятся не реже 1 раза в год.

     Страховщик извещается о дате проведения плановой проверки за 10 дней

до начала проверки, а при проведении внеплановой проверки - за 3 дня.

     В состав комиссии  по  проверке,  помимо  сотрудников  Фонда,  могут

привлекаться представители Федерального Фонда обязательного  медицинского

страхования, территориальных контрольно-ревизионных и  налоговых  органов

Министерства  финансов  Российской  Федерации,  других   заинтересованных

организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.

     По  окончании  проверки,  составляется  акт,  который  подписывается

сторонами. При несогласии с результатами проверки Страховщик в  7-днеаный

срок составляет протокол разногласий.

     15. Страховщик ведет автоматизированный   персонифицированный   учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных  средств.  Страховщик

предоставляет  Фонду   сведения   о   застрахованных   контингентах,   об

использовании средств на дополнительную  бесплатную  медицинскую  помощь,

предусматривающую  обеспечение  необходимыми  лекарственными   средствами

отдельных категорий граждан,  по  утвержденным  в  установленном  порядке

отчетным формам, а также сведения об использовании средств  обязательного

медицинского страхования (объем и стоимость оплаченных медицинских  услуг

и размер штрафных санкций,  предъявленных  и  взысканных  с  медицинского

учреждения) по  утвержденным  формам:  NN  10,  8  в  срок  до  15  числа

следующего за отчетным периодом месяца;  по  формам  1,  2-а,  4-а,  1-КР

ежеквартально до 1 числа следующего за отчетным периодом месяца;

     отчет по форме N 3-С до 15 мая после отчетного года;

     отчет о финансировании ЛПУ  за  месяц  до  последнего  дня  текущего

месяца;

     данные о расходах  на  ведение  дела,  формировании  и  расходовании

резервов в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца;

     данные о количестве экспертиз качества  медицинской  помощи  в  ЛПУ,

претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением удержаний

не позднее 15 числа следующего за отчетным периодом (квартал,  полугодие,

год) месяца в соответствии с "Положением о контроле качества  медицинской

помощи на территории Рязанской области";

     данные о защите прав застрахованных по форме N ПГ за полугодие до 20

июля, за год до 1 февраля следующего года;

     данные, экспертизы качества медицинской помощи по  форме  отчетности

N AT

     за I квартал - до 1 мая отчетного года,

     за полугодие - до 1 августа отчетного года,

     за 3 квартал - до 1 ноября отчетного года,

     за год - до 1 февраля года, следующего за отчетным;

     сведения  о  действующих,  заключенных  и  расторгнутых:   договорах

обязательного медицинского страхования граждан в установленном формате на

МГД в срок до 23 числа текущего месяца, следующего за отчетным периодом;

     сведения  по  застрахованным  контингентам  в  полном  объеме  и   а

установленном формате на МГД в  срок  до  23  числа  каждого  месяца  для

определения объемов финансирования;

      отчет о фактических объемах медицинской помощи в  разрезе  профилей

оказания медицинской помощи еж