Приложение

Приложение
к решению
Рязанской городской Думы
от 26 декабря 2013 г. N 283-II

"Приложение N 3
к Положению
об Общественной палате
при Рязанской городской Думе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                    рекомендуемый образец

                             от гражданина(ки) _________________________,

                                                (фамилия, имя и отчество)

                             паспорт ___________________________________,

                                                 (серия и номер паспорта,

                             ___________________________________________,

                                               кем и когда выдан паспорт)

                             проживающего(ей) по адресу _________________

                             ____________________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

даю согласие ____________________________________________________________

Рязанской городской Думе; главе муниципального образования, председателю

  Рязанской городской Думы; администрации города Рязани (адрес: 390000,

                    г. Рязань, ул. Радищева, д. 28)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях приема в

члены Общественной  палаты  при  Рязанской  городской  Думе и обеспечения

деятельности Общественной палаты при Рязанской городской  Думе по перечню

согласно приложению к настоящему Согласию.

Перечень  действий  с персональными данными, на совершение которых дается

согласие: сбор,  запись,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,     использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

Настоящее согласие дается на период с ___________________________________

                               (дата уведомления о согласии войти в члены

                            Общественной палаты или заявления о включении

                                  представителя общественного объединения

                                            в состав Общественной палаты)

до   истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих     указанную    информацию,   определяемых   в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  в  письменной   форме  путем

направления  письменного  сообщения   об  указанном отзыве в произвольной

форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"____" _________ 20__ г.     ________________/     ____________________/

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение
к согласию
на обработку персональных данных

Перечень
персональных данных, на обработку которых дается согласие

Фамилия, имя, отчество (информация об их изменении), пол, дата рождения, место рождения, иные биографические данные; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), гражданство, фотография; адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего), в случае их регистрации на субъекта персональных данных или по адресу его места жительства (по паспорту); сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки (серия, номер, дата выдачи диплома, свидетельства, аттестата или другого документа об окончании образовательного учреждения, наименование и местоположение образовательного учреждения, дата начала и завершения обучения, факультет или отделение, квалификация и специальность по окончании образовательного учреждения, ученая степень, ученое звание, владение иностранными языками и другие сведения); сведения о повышении квалификации, переподготовке и стажировке (серия, номер, дата выдачи документа о повышении квалификации или о переподготовке, наименование и местоположение образовательного учреждения, дата начала и завершения обучения, квалификация и специальность по окончании образовательного учреждения, другие сведения); сведения о номере, серии, дате выдачи, наименовании органа, выдавшего заграничный паспорт; сведения о пребывании за границей, о владении иностранными языками; сведения о судимости и дисквалификации; сведения о государственных и ведомственных наградах, почетных и специальных званиях, поощрениях (в том числе наименование или название награды, звания или поощрения, дата и вид акта о награждении или дата поощрения); характеристики; сведения о работе в общественной сфере, о занимаемых выборных должностях; биографические данные.".