Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий обмениваемого жилого помещения, в которое будет вселен совершеннолетний недееспособный или ограниченно дееспособный гражданин

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача предварительного согласия на обмен
жилыми помещениями, которые предоставлены
по договорам социального найма и в которых
проживают недееспособные или ограниченно
дееспособные граждане, являющиеся членами
семей нанимателей данных жилых помещений"

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

                                   АКТ

     обследования жилищно-бытовых условий обмениваемого жилого

  помещения, в которое будет вселен совершеннолетний недееспособный или

                    ограниченно дееспособный гражданин

Дата обследования "__"____________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество (при  наличии),  должность  лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                     рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

_______ кв. м, _________ кв. м, ______ кв. м, на ______ этаже в _________

- этажном доме.

Качество  дома (кирпичный,   панельный,   деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади (водопровод,  канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

                                  М.П.

Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

На  жилой  площади  проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

   между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой

                                   и т.д.)

_________________________________________________________________________

Личные  качества  гражданина (особенности   характера,   общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые  условия  обмениваемого жилого помещения, в которое будет

вселен недееспособный или ограниченно дееспособный гражданин ____________

_________________________________________________________________________

       (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                       конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

____________________________________________ ___________ ________________

(руководитель органа опеки и попечительства)   (подпись)      (Ф.И.О.)