Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
министерства социальной
защиты населения Рязанской области
"О внесении изменений в постановление
министерства социальной защиты населения
Рязанской области от 14.10.2011 N 45
"Об утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям граждан
мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, в том числе
лицам, проживающим в домах, не имеющих
центрального отопления, - твердого топлива за счет
средств областного бюджета"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Рязанской области по предоставлению
государственной услуги "Представление
отдельным категориям гражданам мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг, в том числе лицам,
проживающим в домах, не имеющих центрального
отопления, - твердого топлива и его доставки за счет
средств областного бюджета"

/-\ В отдел по ______________________________________ району министерства

\-/ социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

\-/

                               Заявление

              на предоставление мер социальной поддержки

                 по оплате жилья и коммунальных услуг

от гр. __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя (полностью)

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия ___________________________ N ____________________________

выдан ___________________________________________________________________

                           (кем и когда)

Адрес места жительства, места  пребывания  либо  фактического  проживания

Заявителя, телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Меры  социальной  поддержки  по оплате жилья и коммунальных услуг в форме

ежемесячной (ежегодной) выплаты прошу предоставлять путем перечисления:

а) на счет кредитной организации ________________________________________

номер текущего счета Заявителя __________________________________________

б) на счет организации федеральной почтовой связи _______________________

_________________________________________________________________________

            (наименование федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об    обязанности   безотлагательно    извещать    районное   структурное

подразделение  министерства социальной защиты населения Рязанской области

о  наступлении  обстоятельств, влияющих на право получения мер социальной

поддержки  по  оплате жилья и коммунальных услуг в форме денежных выплат,

уведомлен(а).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,  изменение,  использование,  распространение  (в   том  числе

передачу, блокирование, обезличивание, уничтожение в  целях  назначения и

осуществления ежемесячной (ежегодной) выплаты на оплату ЖКУ.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Расписка об уведомлении:

Дата			Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность				Регистрационный номер Подпись специалиста

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г. ";