Приложение N 1. Заявление о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Согласование мероприятий по уменьшению
выбросов вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий на территории
Рязанской области"

                                                                  Образец

                  /---------------------------------------\

                  |Фирменный бланк Заявителя (при наличии)|

                  \---------------------------------------/

Исх. от ___________ N _______ Министру природопользования и экологии

Вх. от ____________ N _______ Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных

           (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды

                неблагоприятных метеорологических условий

Полное и сокращенное наименование заявителя: ____________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                        и его паспортные данные)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица и

данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный  реестр юридических лиц, - для юридического

лица: ___________________________________________________________________

Основной  государственный  регистрационный номер записи о государственной

регистрации    индивидуального   предпринимателя   и   данные  документа,

подтверждающего  факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый  государственный  реестр  индивидуальных предпринимателей, - для

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

/-\ без доверенности

\-/ (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

      лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

/-\ на основании доверенности ___________________________________________

\-/______________________________________________________________________

                          (реквизиты доверенности)

Контактные данные  исполнителя:  ФИО (полностью),  телефоны, факс и адрес

электронной почты: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу   согласовать    мероприятия    по   уменьшению   выбросов  вредных

(загрязняющих)  веществ  в  атмосферный  воздух в периоды неблагоприятных

метеорологических условий.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

    (документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.6.1 раздела 2.6

   Административного регламента предоставления Государственной услуги)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

________________________   ______________________  ______________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                           М.П.

                                            "___" _______________ 20__ г.