Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальных лотерей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                            Кадомский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                         ________________________________

                                          (юридический и почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                               (телефон/факс, e-mail)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на проведение муниципальных лотерей

____________________________________________ просит Вас выдать разрешение

       (наименование юридического лица)

на проведение на территории  Кадомского муниципального  района, по адресу

_________________________________________________________________________

муниципальной лотереи ___________________________________________________

                                  (наименование лотереи)

срок проведения лотереи _________________________________________________

вид лотереи _____________________________________________________________

сведения об организаторе лотереи:

(почтовый  адрес,  юридический  адрес,  государственный   регистрационный

номер, идентификационный номер  налогоплательщика, банковские  реквизиты,

сведения об открытии счетов в кредитной организации)

сведения об операторе лотереи (при его наличии):

(почтовый  адрес,  юридический  адрес,  государственный   регистрационный

номер, идентификационный номер  налогоплательщика,  банковские реквизиты,

сведения об открытии счетов в кредитной организации)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) условия лотереи;

2) нормативы распределения выручки от проведения лотереи (в процентах);

3) макет лотерейного билета (квитанции, иного предусмотренного  условиями

лотереи  документа) с описанием  обязательных  требований к  нему  и  при

необходимости способов защиты лотерейного  билета от  подделки, а также с

описанием нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков;

4) правила идентификации  лотерейного  билета при  выплате,  передаче или

предоставлении выигрыша;

5) технико-экономическое обоснование проведения лотереи на весь период ее

проведения с указанием источников финансирования  расходов на организацию

лотереи,  проведение  лотереи  и с  расчетом  предполагаемой  выручки  от

проведения лотереи;

6) описание и технические характеристики лотерейного оборудования;

7) засвидетельствованные  в  нотариальном  порядке  копии   учредительных

документов заявителя;

8) порядок   учета   распространенных  и  нераспространенных   лотерейных

билетов:

9) порядок  возврата,  хранения,  уничтожения или  использования в других

тиражах нераспространенных лотерейных билетов;

10) порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов;

11) порядок   хранения   невостребованных    выигрышей   и   порядок   их

востребования по истечении сроков получения выигрышей.

Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, содержащихся в

представленных им документах.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить _______________________

_________________________________________________________________________

             (на бумажном носителе или в электронной форме)

"___" ___________ 20___ г. ______________________________________________

                             (подпись руководителя, печать)    (Ф.И.О.)