Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордеров на проведение земляных работ"

                           В администрацию Полянского сельского поселения

                           От ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер (разрешение)  на ведение  земляных  работ на земельном

участке _________________________________________________________________

                   (указать местонахождение земельного участка)

согласно прилагаемого проекта.

Работы связаны с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать причину проведения земляных работ)

Срок ведения земляных работ _____________________________________________

                              (указать срок ведения земляных работ)

_________________________________________________________________________

Срок   приведения  земельного   участка  в   состояние,   пригодное   для

использования по целевому назначению ____________________________________

                         (указать срок восстановления земельного участка)

                          ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

_________________________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, Ф.И.О. (для физ.лиц.) телефон)

обязуется    выполнить     комплексное     восстановление     нарушенного

благоустройства территории после проведения земляных работ по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (местонахождение объекта)

в период  действия ордера  (разрешения)  на право  производства  земляных

работ и передать восстановленную территорию ее владельцу (владельцам).

Дата "____" __________________ г. ____________________

                                         подпись

М.П. (*)

______________________________

(*) Для юридических  лиц запрос составляется на  фирменном бланке  (в том

числе  с   указанием   банковских   реквизитов)   и  заверяется   печатью

организации,  запрос  от   имени   физического   лица  -  индивидуального

предпринимателя      также     заверяется     печатью     индивидуального

предпринимателя.