Приложение N 1. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

о порядке

проведения аудиологического скрининга

в учреждениях государственной и

муниципальной систем здравоохранения

                                Сведения

          о проведении аудиологического скрининга новорожденному

Наименование учреждения: _______________________________________________

Адрес учреждения: ______________________________________________________

Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество ____________________

Номер   истории   развития   ребенка   (заполняется    при    проведении

аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике)

________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка ________________

Адрес:

Наименование субъекта _______________ Населенный пункт _________________

___________________ улица _________________, дом ____________ кв. ______

Дата обследования _______________________

Результат обследования

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____________________________

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __________________________

Обследование проводил:

Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество ____________________

Должность ______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) _______________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы

Тяжелое   гипоксически-геморрагическое   поражение  центральной  нервной

системы

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование   для   лечения   новорожденного   ребенка   лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.