Приложение N 1. Заявление об установлении патронажа и назначении помощника

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
установления патронажа
над совершеннолетними
дееспособными гражданами,
проживающими на территории
Рязанской области

                                            Министру социальной защиты

                                            населения Рязанской области

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            от __________________________

                                            ____________________________,

                                            дата рождения: _____________,

                                            паспорт: ___________________,

                                            выдан: _____________________,

                                            адрес: ______________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                            телефон: ____________________

                                заявление

Прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные кандидата в помощники: серия, номер,

                           кем и когда выдан)

в связи с _______________________________________________________________

          (указать причины установления патронажа и назначения помощника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношения родства с кандидатом в помощники __________________________.

2. Между  мной   и   кандидатом  в  помощники  отсутствуют  неприязненные

отношения.

3. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Приложение:

1. Копия паспорта.

2. Справка о составе семьи.

3. Справка   лечебно-профилактического   учреждения   здравоохранения   о

состояния здоровья и нуждаемости в постороннем уходе.

Даю  свое  согласие  министерству  социальной защиты населения  Рязанской

области, расположенному по адресу:  г. Рязань,  ул. Ленинского комсомола,

д. 7, на автоматизированную и  без  использования  средств  автоматизации

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,   распространение   (передачу),

обезличивание,  блокировку   и  уничтожение)  моих  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему  документах, в целях

установления в отношений меня патронажа и назначения мне помощника.

Срок   обработки   моих  персональных   данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для установления патронажа.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в

любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

________   _____________________   _______________________

 (дата)     (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)