Приложение N 2. Заявление о назначении помощником

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
установления патронажа
над совершеннолетними
дееспособными гражданами,
проживающими на территории
Рязанской области

                                            Министру социальной защиты

                                            населения Рязанской области

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            от __________________________

                                            ____________________________,

                                            дата рождения: _____________,

                                            паспорт: ___________________,

                                            выдан: _____________________,

                                            адрес: ______________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                            телефон: ____________________

                                Заявление.

Прошу назначить меня помощником над _____________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (адрес регистрации (проживания гражданина, нуждающегося в патронаже)

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношения родства с гражданином, нуждающимся в патронаже, ___________.

2. Ранее не был(а) судим(а) за преступления против  личности  и  подобные

преступления, к уголовной ответственности не привлекался(лась).

3. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.

4. Имею постоянный источник дохода.

Место работы: ___________________________________________________________

5. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Приложение:

1. Копия паспорта.

2. Справка с места работы (учебы);

3. Справка из  органов  внутренних  дел  об  отсутствии  непогашенной   в

установленном порядке судимости;

4. Справки    из    психоневрологического,    наркологического,    кожно-

венерологического, туберкулезного диспансеров;

5. Справка из органов опеки и попечительства.

Даю свое согласие  министерству  социальной  защиты  населения  Рязанской

области, расположенному по адресу: г. Рязань,  ул. Ленинского  комсомола,

д. 7, на автоматизированную и  без  использования  средств  автоматизации

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих   персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к  нему документах, в целях

установления в отношении меня патронажа и назначения мне помощника.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно  скончанием

действия  правоустанавливающих  документов,   являющихся  основанием  для

установления патронажа.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в

любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональные данных мне разъяснены.

________   _____________________   _______________________

 (дата)     (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)