Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Назначение и выплата инвалидам

(в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства

в соответствии с медицинскими показаниями,

или их законным представителям

компенсаций страховых премий

по договору обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев

транспортных средств"

                                             Министру  социальной  защиты

                                             населения Рязанской  области

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                             дата рождения ______________

                                             категория __________________

                                             паспорт ____________________

                                             выдан ______________________

                                             ____________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу произвести выплату денежной  компенсации по договору  обязательного

страхования гражданской  ответственности  владельцев транспортных средств

на транспортное средство

_________________________________________________________________________

         (марка автомобиля, дата получения, условия получения)

_________________________________________________________________________

с _______________________________ по ____________________________________

с _______________________________ по ____________________________________

с _______________________________ по ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я  даю  свое  согласие   на   обработку  в  установленном   порядке  моих

персональных данных с целью  выплаты  денежной  компенсации  по  договору

обязательного   страхования    гражданской   ответственности   владельцев

транспортных средств. Достоверность сведений подтверждаю.

"____" ______________ 20 __ г.                         __________________

                                                            Подпись