Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в соответствии с Законом Рязанской области от 29.12.2008 г. N 217-ОЗ "Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на обеспечение полноценным
питанием беременных женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте до трех лет"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 15 апреля 2014 г. 15 мая 2015 г.)

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

В отдел по ____________________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской   области "Управление   социальной защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной компенсации на обеспечение

      полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей,

        а также детей в возрасте до трех лет в соответствии

         с Законом Рязанской области от 29.12.2008 N 217-ОЗ

"Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей,

               а также детей в возрасте до трех лет"

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства: _______________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания: _______________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания:

_________________________________________________________________________

      (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: __________________________________

Прошу назначить   ежемесячную   денежную   компенсацию   на   обеспечение

полноценным питанием

                                             /--\

беременной женщине                           \--/

кормящей матери                              /--\

                                             \--/

на ребенка первого года жизни                /--\

                                             \--/

на ребенка второго и третьего года жизни     /--\

                                             \--/

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

                                       (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                             в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства \--/

О наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

денежной компенсации,    обязуюсь   известить  государственное   казенное

учреждение   Рязанской  области "Управление социальной защиты   населения

Рязанской  области"     не   позднее  чем  в  месячный  срок,    согласно

постановлению Правительства Рязанской области  от  27.05.2009  N 144  "Об

утверждении Порядка назначения выплаты ежемесячной денежной  компенсации,

обеспечивающей полноценное питание беременных женщин, кормящих матерей, а

также детей в возрасте до трех лет".

В соответствии с Федеральным законом   от  27 июля   2006 года   N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на   хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной денежной компенсации.

Дата __________________/_____________________/__________________________/

                         (подпись Заявителя)     (Ф.И.О. Заявителя)

Запрос в органы социальной защиты

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

                             Линия отреза

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (Ф.И.О.)