Приложение N 5. Заявление о назначении (продолжении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Рязанской области от 02.02.2005 г. N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 октября 2015 г. N 23 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
пособий на ребенка, в том числе
дополнительного пособия на ребенка-инвалида"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 25 февраля 2014 г., 15 октября 2015 г.)

В отдел по ________________________ государственного казенного учреждения

Рязанской области   "Управление социальной    защиты населения  Рязанской

области", расположенный по адресу: ______________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении (продолжении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка

    в соответствии с Законом Рязанской области от 02.02.2005 N 12-ОЗ

          "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество Представителя заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Состав семьи:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

              Доходы членов семьи предоставляю за период

      с ________________________ по ____________________________

         (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на  содержание

ребенка _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

                 на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи выплаченные алименты в  сумме

_______________________ руб. ________________________ коп., удержанные по

_________________________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов

              (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов семьи составила:

NN п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого ______________________________ руб. __________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                         (общая сумма прописью)

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                               в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства \---/

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

О наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение   выплаты,    обязуюсь известить  государственное    казенное

учреждение Рязанской области "Управление   социальной защиты    населения

Рязанской    области" не     позднее     чем  в  месячный  срок  согласно

Закону Рязанской области от 02.02.2005 N 12-ОЗ  "О  ежемесячных  пособиях

гражданам, имеющим детей".

Об изменении дохода, влияющего на право получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-месячный срок согласно Постановлению

Правительства Рязанской  области  от  01.09.2010  N 206  "Об  утверждении

порядков учета и исчисления величины среднедушевого дохода семьи, дающего

право на получение денежных выплат гражданам, имеющим детей, и беременным

женщинам".

В соответствии с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления  государственных и  муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных  данных

________________________________________________________________________.

                              Ф.И.О. получателя

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия на ребенка.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения  права на  назначение  и

выплату ежемесячного пособия на ребенка приняты

Решение о назначении ежемесячного пособия на ребенка Назначить ежемесячное пособие на ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ _____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка отказать по причине ____________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

_________________________________________________________________________

            (Сведения ЕГРИП заносятся специалистом отдела)

Дата ___________________         _________________________/_____________/

                                   (подпись специалиста)   (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

          Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)