Приложение N 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к постановлению

министерства социальной защиты

населения Рязанской области

"Приложение N 18

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата пособия по беременности

и родам, и единовременного пособия женщинам,

вставшим на учет в медицинских учреждениях

в ранние сроки беременности (до 12 недель),

женщинам в связи с ликвидацией организаций"

Начальнику ___________________ территориального отдела (сектора) министерства

социальной защиты населения Рязанской области

заявление

о назначении пособия по беременности и родам

в соответствии с Федеральным законом

от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных

пособиях гражданам, имеющим детей"

(с изменениями и дополнениями)

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место пребывания ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место фактического проживания _______________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах __________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

_____________________________________________________________________________

на основании ________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_____________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество полностью; статус лица, имеющего право на получение

пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место пребывания ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место фактического проживания _______________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон: __________________

Прошу назначить пособие по беременности и родам.

Способ получения: а) зачислить на счет ______________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _________________________________________________

                       (наименование организации,

                       в которую перечисляется пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_____________________________________________________________________________

                                             /---------\

б) на почтовое отделение по месту жительства |         |

                                             \---------/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих   изменение   размера  пособия   или

прекращение   выплаты,  обязуюсь  известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не  позднее  чем  в месячный срок, согласно п. 83

Порядка и условий назначения  и  выплаты  государственных  пособий гражданам,

имеющим   детей,  утвержденных   приказом  министерства   здравоохранения   и

социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н.

"__" _______________ 20   года

____________________                    ______________________

(подпись заявителя)                     (расшифровать)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"