Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 28 декабря 2017 г. N 26

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Помещение несовершеннолетних
в специализированные учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной
реабилитации, подведомственные министерству труда и
социальной защиты населения Рязанской области"
(с изменениями от 28 июля 2016 г., 28 декабря 2017 г.)

                                 Директору ______________________________

                                 (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                                (ф.и.о.)

гражданина ______________________________________________________________

ФИО, год рождения

Проживающей(его) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

N дом. телефона _______________________

Место работы отца: ______________________________________________________

____________________________ N сл. телефона _____________________________

Место работы матери: ____________________________________________________

____________________________ N сл. телефона _____________________________

Место работы опекуна: ___________________________________________________

____________________________ N дом., сл. телефона _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на временное пребывание с ____________ по _________________

20____г. сроком ____________ дней в _____________________________________

                                         (наименование учреждения)

дочь (сына) _____________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

года рождения, _________ числа, __________ месяца, по причине ___________

указывается причина

С  условиями  приема,   содержания  и  отчисления   ребенка   ознакомлен.

К заявлению прилагаю(ем) (нужное подчеркнуть):

копия паспорта родителя (родителей);

копия документа, подтверждающего право гражданина проживать на территории

Российской   Федерации   (для   лиц   из   числа   беженцев и вынужденных

переселенцев)

Дата                                                              подпись