Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 21 сентября 2015 г. N 21 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Рязанской области
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты гражданам, имеющим право на меры
социальной поддержки по законам Рязанской
области "О мерах социальной поддержки некоторых
категорий ветеранов" и "О мерах социальной
поддержки реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими
от политических репрессий"
(с изменениями от 9 июня 2014 г., 21 сентября 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по _________________________________________ государственного

казенного учреждения Рязанской  области "Управление   социальной   защиты

населения Рязанской области", расположенный  по  адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                    N

                             (регистрационный номер)

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на основании:

статьи 5 Закона  Рязанской  области   N 167-ОЗ  от  29.12.2004  "О  мерах

социальной   поддержки   некоторых   категорий  ветеранов"  по  категории

(отметить необходимое)

/-\

\-/ ветеран труда

/-\

\-/ ветеран военной службы

/-\

\-/ ветеран ВОВ - труженик тыла

статьи 4 Закона  Рязанской  области   N 170-ОЗ  от  29.12.2004  "О  мерах

социальной   поддержки    реабилитированных   лиц   и  лиц,    признанных

пострадавшими        от    политических    репрессий"     по    категории

(отметить необходимое)

/-\

\-/ реабилитированное лицо

Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной  выплаты  прошу  перечислять

(отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банке

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ копию паспорта

/-\

\-/ копию   пенсионного  удостоверения  (лицам,  имеющим  право  на  меры

социальной   поддержки  в  соответствии  с   Законом   Рязанской  области

от 29 декабря 2004 года N 167-ОЗ "О мерах социальной поддержки  некоторых

категорий ветеранов")

/-\

\-/ копию документа о праве на меры социальной поддержки

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия _________ номер ______________ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	____________________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись Представителя Заявителя

                            Расписка Получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с  Порядком  осуществления  ежемесячных  денежных  выплат

гражданам Рязанской области, имеющим право на меры социальной поддержки в

соответствии с Законами Рязанской области "О мерах  социальной  поддержки

некоторых    категорий   ветеранов"  и  "О   мерах  социальной  поддержки

реабилитированных лиц и лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий" (утвержденным постановлением Правительства  Рязанской  области

от 20.01.2005 N 10).

Обязуюсь    в  течение  7  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (переход на  выплату  за  счет  средств  федерального

бюджета; перемена места жительства).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на  счет государственного казенного учреждения Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области" либо взыскание

на основании решения суда) ознакомлен(а).

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное    согласие   действует   на  период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты ________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста