Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 22 сентября 2015 г. N 22 настоящее приложение дополнено приложением N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха и
оздоровления детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации"

                                               Директору государственного

                                                     казенного учреждения

                                            Рязанской области "Управление

                                              социальной защиты населения

                                                       Рязанской области"

                                          _______________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                          ______________________________,

                                                      (паспортные данные)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          Почтовый адрес: _______________

                                          ______________________________,

                                                 Адрес электронной почты:

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

                               заявление.

Прошу предоставить путевку для моего ребенка ________________, _____ года

                                             (Ф.И.О. ребенка)

рождения, в

/-\

\-/ санаторное оздоровительное учреждение,  расположенное  на  территории

Рязанской области

/-\

\-/ санаторное оздоровительное учреждение, расположенное в средней полосе

Российской Федерации

/-\

\-/ санаторное   оздоровительное  учреждение,  расположенное  на  морском

побережье Российской Федерации

/-\

\-/ загородное стационарное детское оздоровительное учреждение

(нужное отметить знаком V)

в период с______________________ 20__ года.

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  и  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг"  я   даю   согласие   на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных.

"____" ____________ 20____ г.                       _____________________

                                                      (личная подпись)

--------------------------- линия отреза --------------------------------

Уважаемый(ая) _________________________________!

Ваше заявление о предоставлении путевки для ребенка ___________________ в

                                                     (Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________ зарегистрировано __________.

                                                                (дата)

Регистрационный номер ____________.

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

          (подпись, расшифровка подписи специалиста принявшего заявление)

                                                         Обратная сторона

Приложение (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенка 14-летнего возраста

/-\

\-/ справка для  получения  путевки  по  форме  N 070/у-04,  утвержденная

приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке

медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное  лечение

(в   случае   предоставления   путевки    в  санаторное   оздоровительное

учреждение);

/-\

\-/ для малоимущих семей - справки о составе семьи и всех  видах  доходов

членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения

/-\

\-/ для детей-инвалидов - копии справки об установлении инвалидности;

/-\

\-/ для детей из  семей  беженцев  или  вынужденных  переселенцев - копии

удостоверения беженца или вынужденного переселенца

/-\

\-/ для  детей,   находящихся   под   опекой   (попечительством), - копии

постановления об установлении опеки над несовершеннолетним

/-\

\-/ для детей, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате

сложившихся   обстоятельств   и   которые   не  могут  преодолеть  данные

обстоятельства самостоятельно или  с  помощью  семьи, - акт  обследования

жилищно-бытовых условий семьи  и/или  ходатайства  органов  и  учреждений

системы профилактики безнадзорности и беспризорности несовершеннолетних

/-\

\-/ для   детей    находящихся   под   опекой   (попечительством) - копия

постановления  администрации  муниципального  образования  муниципального

района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на  воспитание  под

опеку (попечительство)

/-\

\-/ для детей находящихся под опекой (попечительством) - копия договора о

передачи ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

/-\

\-/ документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (для

представителя заявителя)

_____________________

  (личная подпись)

----------------------------- линия отреза ------------------------------

                     Расписка о приеме документов

С заявлением приняты (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенка 14-летнего возраста

/-\

\-/ справка для  получения  путевки  по  форме  N 070/у-04,  утвержденная

приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке

медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное  лечение

(в    случае    предоставления   путевки  в   санаторное  оздоровительное

учреждение);

/-\

\-/ для малоимущих семей - справки о составе семьи и всех  видах  доходов

членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения

/-\

\-/ для детей-инвалидов - копии справки об установлении инвалидности;

/-\

\-/ для детей из  семей  беженцев  или  вынужденных  переселенцев - копии

удостоверения беженца или вынужденного переселенца

/-\

\-/ для   детей,   находящихся   под  опекой   (попечительством), - копии

постановления об установлении опеки над несовершеннолетним

/-\

\-/ для детей, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате

сложившихся   обстоятельств  и   которые   не   могут  преодолеть  данные

обстоятельства самостоятельно или  с  помощью  семьи, - акт  обследования

жилищно-бытовых условий семьи  и/или  ходатайства  органов  и  учреждений

системы профилактики безнадзорности и беспризорности несовершеннолетних

/-\

\-/ для    детей    находящихся    под  опекой  (попечительством) - копия

постановления  администрации  муниципального  образования  муниципального

района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на  воспитание  под

опеку (попечительство)

/-\

\-/ для детей находящихся под опекой (попечительством) - копия договора о

передачи ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

/-\

\-/ документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (для

представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи специалиста принявшего заявление)