Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 22 сентября 2015 г. N 22 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха и
оздоровления детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации"
(с изменениями от 20 июля 2012 г., 22 сентября 2015 г.)

                                               Директору государственного

                                                     казенного учреждения

                                            Рязанской области "Управление

                                              социальной защиты населения

                                                       Рязанской области"

                                          _______________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                          ______________________________,

                                                      (паспортные данные)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          Почтовый адрес: _______________

                                          ______________________________,

                                                 Адрес электронной почты:

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

                                заявление.

Прошу предоставить путевку для моего ребенка ____________, года рождения,

_________________________________________________________________________

               наименование оздоровительного учреждения

в период _______________________ 201_ года.

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Дата                                                            Подпись