Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по регистрации тракторов, самоходных

дорожно-строительных и иных машин

и прицепов к ним с выдачей государственных

регистрационных знаков государственной инспекцией

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Рязанской области

В государственную инспекцию гостехнадзора Рязанской области

по ______________________________________________________________________

Полное наименование _____________________________________________________

                                 (наименование организации)

ОГРН ___________________ ИНН ____________________ КПП ___________________

Юридический адрес Рязанская область____________________ код 62___________

Почтовый индекс _________________________________________________________

Город Район _____________________ (города) ______________________________

Улица (проезд, переулок и т.п.) _________________________________________

Номер дома (владения) ____ Корпуса (строения) _____ Офиса (квартиры) ____

Номер контактного телефона: код _____ телефон ________ факс _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1.
2.
3.
4.
5.

                       Сведения о транспортном средстве

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

Наименование и марка машины _____________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ___________________________________________

Номер двигателя ________________ Цвет ___________________________________

Номер КПП ____________________ Год изготовления _________________________

Номер моста (мостов) ____________ Категория самоходной машины ___________

Мощность _________ кВт ______________л.с.

Вид движителя Колесный Гусеничный

            (ненужное зачеркнуть)

Конструкционная масса ТС, кг ____________________

Максимальная конструктивная скорость, ______ км/ч

Габаритные размеры, мм __________________________________________________

Паспорт СМ             __________________________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи)

Полис ОСАГО:
________________________________
(серия, номер)	Место для отметки военкомата

Быть  нашим  представителем  в  инспекции гостехнадзора,  расписываться и

выполнять все действия, связанные с этим поручением доверяется __________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; наименование документа удостоверяющего личность,

                    серия, номер, когда и кем выдан)

подпись руки которого _____________________________________ удостоверяем.

М.П. Руководитель предприятия ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" _____________ 201____г.

     Данные машины и представленные документы соответствуют указанным

             в заявлении инженер-инспектор гостехнадзора

по ______________________________________________________________________

           __________________ __________________________________

               (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" _____________ 201____г.

      Отметка инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

_________________________________________________________________________

        (заключение должностного лица инспекции гостехнадзора

                         о производстве работ

_________________________________________________________________________

        или об отказе в производстве регистрационного действия)

"___" _____________ 201____г.

Инспектор                     ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ:

Паспорт СМ серия _______________ N ____________

Свидетельство о регистрации серия _____________ N _______________________

Государственный регистрационный знак код ____ серия _____ номер _________

Справка-счет серия _____________ N ____________

Знак "Транзит" код _____________ серия ________ номер ___________________

Платежное поручение NN __________________________________________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ:

Паспорт СМ серия _______________ N ____________

Свидетельство о регистрации серия _____________ N _______________________

Государственный регистрационный знак код ____ серия _____ номер _________

Знак "Транзит" код _____________ серия ________ номер ___________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 201____г.

Инспектор                     ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Указанные документы получил(а)

Доверенное лицо               ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" _____________ 201____г.