Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по регистрации тракторов, самоходных

дорожно-строительных и иных машин

и прицепов к ним с выдачей государственных

регистрационных знаков государственной инспекцией

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Рязанской области

В государственную инспекцию гостехнадзора Рязанской области

по ______________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН _____________________________________________________________________

Гражданство _______ Пол _______ Дата рождения ___________________________

                                              (цифрами: день, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ Код документа __________

серия __________ номер __________ дата выдачи ___________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес Рязанская область__________ код 62_____

Почтовый индекс _____________________________

Город ________________ Район (города) ___________________________________

Улица (проезд, переулок и т.п.) _________________________________________

Номер дома (владения) ________ Корпуса (строения) _______ Квартиры ______

Номер контактного телефона: код _____ телефон _________ факс ____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1.
2.
3.
4.
5.

                    Сведения о транспортном средстве

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

Наименование и марка машины _____________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ___________________________________________

Номер двигателя ________________ Цвет ___________________________________

Номер КПП ____________________ Год изготовления _________________________

Номер моста (мостов) ____________ Категория самоходной машины ___________

Мощность _________ кВт ______________л.с.

Вид движителя Колесный Гусеничный

            (ненужное зачеркнуть)

Конструкционная масса ТС, кг ____________________

Максимальная конструктивная скорость, ______ км/ч

Габаритные размеры, мм __________________________________________________

Паспорт СМ             __________________________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи)

Полис ОСАГО:
________________________________
(серия, номер)	Место для отметки военкомата

"____" _________ 201____г.

Подпись заявителя             ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

    Данные машины и представленные документы соответствуют указанным

               в заявлении инженер-инспектор гостехнадзора

по ______________________________________________________________________

             __________________ __________________________________

                  (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" _____________ 201____г.

       Отметка инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

_________________________________________________________________________

          (заключение должностного лица инспекции гостехнадзора

                          о производстве работ

_________________________________________________________________________

          или об отказе в производстве регистрационного действия)

"___" _____________ 201____г.

Инспектор                     ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ:

Паспорт СМ серия ___________ N ________________

Свидетельство о регистрации серия _____________ N _______________________

Государственный регистрационный знак код ______ серия ______ номер ______

Справка-счет серия _____________ N ____________

Знак "Транзит" код _________ серия ____________ номер ___________________

Платежное поручение NN __________________________________________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ:

Паспорт СМ серия __________ N _________________

Свидетельство о регистрации серия _____________ N _______________________

Государственный регистрационный знак код ______ серия ______ номер ______

Знак "Транзит" код _________ серия ____________ номер ___________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 201____г.

Инспектор                     _________________ _________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Указанные документы получил(а)

Подпись заявителя             _________________ _________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" _____________ 201____г.