Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты донору

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление ежегодной денежной выплаты

гражданам, награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

В ______________________ территориальный отдел (сектор) социальной защиты

населения Рязанской области, расположенный по адресу: ___________________

В территориальный сектор N _________(___________) территориального отдела

по городу Рязани, расположенный по адресу _______________________________

В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ          N______________________

                   (регистрационный номер)

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ДОНОРУ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  предоставить  ежегодную  (ежемесячную  в  размере  1/12  от  суммы

ежегодной   денежную  выплату  на  основании  Закона Российской Федерации

от 09.06.1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и  ее  компонентов",  Правил

предоставления  ежегодной   денежной   выплаты   гражданам,  награжденным

нагрудным знаком "Почетный  донор  России",  утвержденным  Постановлением

Российской Федерации от 19.11.2004 г. N 663

по категории (отметить необходимое)

Почетный донор России

Почетный донор СССР

Причитающуюся мне сумму прошу перечислять:

Причитающуюся мне сумму ежегодной (ежемесячной)  денежной  выплаты  прошу

перечислять (отметить необходимое)

в отделение почтовой связи по месту жительства N ________________________

на лицевой счет в банке:

наименование банка ________________ номер филиала _______________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию паспорта

копию  удостоверения  о  награждении  нагрудным  знаком  "Почетный  донор

России" или удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный  донор

СССР"

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ______ номер _______ дата выдачи __________________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________________ _____________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________________ Число, месяц, год	_____________________________________ Подпись Представителя Заявителя

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Правилами предоставления ежегодной (ежемесячной) денежной

выплаты в соответствии с Законом Российской  Федерации  от  09.06.1993 г.

N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", Постановлением  Российской

Федерации от 19.11.2004 г. N 663

Обязуюсь  в  течение  7  дней   сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  либо  взыскание  на  основании  решения   суда)   ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежегодной (ежемесячной)  денежной   выплаты.

Данное   согласие    действует   на  период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для назначения ежегодной (ежемесячной) денежной выплаты донору
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста