Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону

Рязанской области

"О выборах депутатов Рязанской областной Думы"

                                Подписной лист

                  Выборы депутатов Рязанской областной Думы

                  "___" ____________________ _________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________________________

                                                  (наименование избирательного

___________________________________ кандидата в депутаты Рязанской областной Думы

        объединения)

по ___________________________________ одномандатному избирательному округу N ___

__________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившегося "__" ___________ ______ года, работающего ___________________________

___________, проживающего в ____________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

1.

2.

3.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или

                  заменяющего его документа с указанием наименования

_________________________________________________________________________________

или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

                   его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия на  непостоянной

основе, в подписном листе указываются сведения об этом с  указанием  наименования

представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости