Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника великой отечественной войны и ветерана боевых действий

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Заполнение, выдача и учет
удостоверений члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий"
(с изменениями от 19 июня 2014 г., 15 мая 2015 г.)

/\

\/ В отдел по ___________________________________________________________

___________________________________ государственного казенного учреждения

Рязанской области  "Управление   социальной защиты населения    Рязанской

области", расположенный по адресу: ______________________________________

/\

\/ В МФЦ, расположенный по адресу _______________________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________________ 

                                (регистрационный номер) 

  О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЧЛЕНА СЕМЬИ ПОГИБШЕГО (УМЕРШЕГО) ИНВАЛИДА ВОЙНЫ,

       УЧАСТНИКА ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ВЕТЕРАНА БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу оформить и выдать удостоверение члена  семьи  погибшего  (умершего)

инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и  ветерана  боевых

действий на основании  Постановления  Министерства  труда  и  социального

развития   Российской  Федерации   от  11  октября  2000  года  N 69  "Об

утверждении Инструкции о порядке  и  условиях  реализации  прав  и  льгот

ветеранов Великой Отечественной войны, ветеранов  боевых  действий,  иных

категорий граждан, установленных  Федеральным  законом  "О ветеранах"  по

категории:

/\

\/ член  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  либо  участника  Великой

Отечественной войны (нужное подчеркнуть);

/\

\/член семьи ветерана боевых действий;

/\

\/член семьи военнослужащего, лица  рядового  и  начальствующего  состава

органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего  при  исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
документы о прохождении военной службы или участии в боевых действиях погибшим (умершим)
свидетельство о смерти
документы, подтверждающие родственное отношение к погибшему (умершему)
пенсионное удостоверение
справка о праве на пенсию по случаю потери кормильца
справка о составе семьи
справка из образовательного учреждения
фотография заявителя размером 3 x 4 см

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________ номер __________ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) __________________________ ____________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя

                            Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен (а) с п. 2.16. Инструкции о Порядке и условиях реализации прав

и льгот ветеранов Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий,

иных категорий граждан, установленных Федеральным законом "О  ветеранах",

утвержденной постановлением Министерством труда и социального развития РФ

от 11.10.2000 г. N 69.

В соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения вышеуказанного удостоверения.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для выдачи удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий В целях оформления и выдачи удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий отделом ________________________________________________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/МФЦ у заявителя ____________________________________________ приняты следующие документы: (указать фамилию, имя, отчество)
Перечень документов:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
документ о прохождении военной службы или участии в боевых действиях погибшим (умершим)
свидетельство о смерти
документ, подтверждающий родственное отношение к погибшему (умершему)
пенсионное удостоверение
справка о праве на пенсию по случаю потери кормильца
фотография заявителя размером 3 x 4 см
Регистрационный Дата приема Подпись номер заявления _________ заявления ______________ специалиста _____________ Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги. Ожидаемый срок представления государственной услуги _________________________ Число, месяц, год