Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу

МЗ РО

от 7 октября 2011 г. N 1028

                                _________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                     Заявка

             на получение наркотических средств и психотропных веществ

                                  на 20___ г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ____________________________________________________________________

            (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

                (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия ________________________________________________________________

                     (номер, срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4