Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 7 октября 2011 г. N 1028 "О порядке формирования заявок на получение наркотических средств и психотропных веществ" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ
Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к приказу
МЗ РО
от 7 октября 2011 г. N 1028
_________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
Заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20___ г.
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ____________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
_________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия ________________________________________________________________
(номер, срок действия)
|
Наркотические средства и психотропные вещества |
Единица измерения |
Количество |
|
|
наименование |
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
юридического лица ___________________________ ________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Должностное лицо юридического лица,
ответственное
за заполнение формы __________________ __________________ ____________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
__________________ __________________
(номер телефона) (дата)
______________________________
* К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических
средствах и психотропных веществах.