Приложение N 3. Заявления

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление инвалидам услуг по

сурдопереводу за счет средств федерального бюджета"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области В.Н. Глонти

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                дата рождения ___________________________

                                категория _______________________________

                                паспорт:

                                серия ____________________ N ____________

                                выдан (кем, когда) ______________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (контактный телефон _____________________

                                ________________________________________)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить услуги по сурдопереводу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации.

Я даю свое бессрочное  согласие   (до   моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения  меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

"____" ___________ 20_____ г.                Подпись ____________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области В.Н. Глонти

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                дата рождения ___________________________

                                категория _______________________________

                                паспорт:

                                серия ____________________ N ____________

                                выдан (кем, когда) ______________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (контактный телефон _____________________

                                ________________________________________)

                                заявление

Прошу Вас предоставить моему ребенку

_________________________________________________________________________

                                (ФИО ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (год рождения ребенка)

услуги по сурдопереводу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копии индивидуальной программы реабилитации,

- документ подтверждающий полномочия ____________________________________

Я даю  свое  бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  персональных  данных  моего  ребенка

_________________________________________________________________ с целью

обеспечения   его  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

"_____" _____________ 20___ г.           Подпись ________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области В.Н. Глонти

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                дата рождения ___________________________

                                категория _______________________________

                                паспорт:

                                серия ____________________ N ____________

                                выдан (кем, когда) ______________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (контактный телефон _____________________

                                ________________________________________)

                                заявление

Прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

                               (ФИО инвалида)

_________________________________________________________________________

                            (год рождения инвалида)

услуги по сурдопереводу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации инвалида

-документы, подтверждающие полномочия: __________________________________

Я даю свое   бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке персональных данных ___________________

______________________ с целью обеспечения его услугами по сурдопереводу.

Достоверность сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20_____ г.             Подпись _______________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области В.Н. Глонти

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                дата рождения ___________________________

                                категория _______________________________

                                паспорт:

                                серия ____________________ N ____________

                                выдан (кем, когда) ______________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (контактный телефон _____________________

                                ________________________________________)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас  выплатить  компенсацию  за  произведенные  мной  расходы  по

получению услуг по сурдопереводу ________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации,

- документ подтверждающий полномочия

Я даю свое бессрочное   согласие  (до   моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

назначения и выплаты  мне  компенсации  за  самостоятельно  приобретенные

технические средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

"_____" _____________ 20____ г.           Подпись _______________________