Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление выплаты социального пособия
на погребение в случаях, если умерший не
подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти не являлся пенсионером,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности"
(с изменениями от 26 ноября 2014 г., 15 мая 2015 г.)

                            В районное структурное подразделение по

                            ___________________________________ району

                            государственного казенного учреждения

                            Рязанской области "Управление социальной

                            защиты населения Рязанской области",

                            расположенное по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося

                            за назначением и выплатой социального пособия

                                            на погребение)

                            паспорт: серия _____________ N ______________

                            дата выдачи _________________________________

                            выдан _______________________________________

                                             (кем выдан)

                            Проживающего(щей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон __________________________

                                Заявление

В соответствии с законом Рязанской  области  от  24.12.2008  N 205-ОЗ  "О

погребении и похоронном  деле  на  территории  Рязанской  области"  прошу

назначить и выплатить социальное пособие на погребение.

Умерший ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество умершего)

проживавший по адресу: _________________________________________________,

на день смерти:

/--\

|  | не подлежал   обязательному   социальному   страхованию   на  случай

\--/ временной нетрудоспособности и в связи с материнством  и не  являлся

пенсионером

/--\

|  | мертворожденный ребенок по истечении 154 дней беременности

\--/

/--\

|  | несовершеннолетний  член  семьи граждан, не подлежащих обязательному

\--/ социальному страхованию на случай  временной нетрудоспособности и  в

связи с материнством на день смерти указанных членов семей

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество листов
	Справка о смерти (ф. N 33)
	Справка о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (ф. N 26)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается в случае направления заявления и документов по почте,

         в электронной форме, способом, не связанным с использованием

      Единого портала  государственных и муниципальных услуг (функций)")

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается в случае направления заявления и документов по каналам

      электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием

     Единого  портала государственных и муниципальных услуг (функций)"

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу   моих  персональных

данных.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата ___________             _____________/________________________/

                              (подпись)          (расшифровка)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

для определения права на назначение  и  выплату  социального  пособия  на

погребение приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	Подпись

Решение о назначении социального пособия на погребение Назначить социальное пособие на погребение в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ___________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка) Выдан доставочный документ для выплаты социального пособия на погребение в организации федеральной почтовой связи по месту жительства умершего или по месту жительства лица, осуществившего погребение (в случае погребения лица без определенного места жительства) Дата ___________ ___________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате социального пособия на погребение отказать по причине ______________________________________________________________. О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                  Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

для определения права на  назначение и  выплату  социального  пособия  на

погребение приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись